68 / 80
66
3 pacientes). El intervalo de tiempo entre el
trasplante y el diagnóstico de TBC fue de 44,4
± 33,5 meses (rango 3-111). En 18 (82%) de los
pacientes, la TBC se detectó después del primer
año del trasplante. La creatinina sérica media
fue de 2,0 ± 1,6 mg/dL (rango 0,9 y 8,0) y solo
en 3 pacientes la creatinina sérica fue > 2 mg/
dL, en el momento del diagnóstico. Se describió
que 4 pacientes tenían antecedentes de rechazo
agudo y habían tomado altas dosis de esteroides
para revertir el rechazo. El sitio más común fue
pulmón (8 pacientes, 36%) o pleura (4 pacientes,
18%); es decir, la afectación pleuro-pulmonar
representó más de la mitad de los casos. La TBC
extrapulmonar aislada se diagnosticó en 7 (31%)
de los pacientes. Se observó hepatotoxicidad en
4 (18%) pacientes. Después de la retirada de la
H, los niveles séricos de transaminasas volvie-
ron rápidamente a la normalidad en la primera
semana, excepto en un paciente que progresó
a hepatitis crónica activa e insuficiencia hepá-
tica. La H se readministró en todos los casos
sin observarse anormalidad en la transaminasa
sérica. En otro estudio de trasplantados renales
53
se encontró que, en el seguimiento, el 31% de
los pacientes tenían una actividad de alanina
amino transferasa (ALAT) anormal (> 40 UI),
sin embargo, las elevaciones eran pequeñas (el
nivel de ALAT más alto fue de 88 UI) y nunca
necesitaron la suspensión de H. Ningún paciente
tuvo ictericia u otra evidencia de hepatotoxici-
dad clínica. El intervalo de confianza del 95%
para la frecuencia observada de hepatitis clínica
fue del 0% al 4,3%. Al final del tratamiento con
H, la ALAT promedio fue de 22,7 ± 6,2 UI (p >
0,2, en comparación con el inicio ALAT) y solo
un paciente tenía un ALAT anormal.
En conclusión, parece que el riesgo de recepto-
res de trasplante renal que desarrollan hepatotoxi-
cidad grave con la administración de H es bajo.
Pregunta 12. ¿La interacción farmacológica
confiere un mayor riesgo?
La interacción entre fármacos administrados
de forma concomitante es compleja y desafiante
y complica la evaluación de la causalidad. A me-
nudo, los medicamentos pueden tener interacción
recíproca de tal manera que cualquiera de los dos
fármacos aumenta el potencial de hepatotoxi-
cidad del otro. Por ejemplo, la carbamazepina
y la H causan la inhibición del metabolismo de
cualquiera de los fármacos, aumentando así los
niveles sanguíneos de cada uno de los medica-
mentos
54
. La Z, H y R son hepatotóxicas en orden
de propensión decreciente
55
. La combinación de
H y R es más hepatotóxica que cualquiera de los
fármacos por sí solo. Esto se debe principalmente
a que la R aumenta el potencial hepatotóxico de
la H. Además, existe una inhibición relativa de la
toxicidad de la Z al utilizar la H
56
, mientras que
se apreciaron altas tasas de toxicidad hepática,
incluso mortales, en pacientes tratados con la
combinación de R y Z en algunas terapias de
tuberculosis latente
57
.
Discusión
Aunque, existe cierta controversia con res-
pecto a si debe realizarse la evaluación de la
química hepática de rutina en el tratamiento de
la TBC, los pacientes con factores de riesgo de
hepatotoxicidad deben someterse a un control
bioquímico regular
58,59
. Los inconvenientes de la
monitorización mediante seguimiento de sinto-
matología son su falta de especificidad y la demo-
ra en el diagnóstico debido al umbral sintomático
elevado, especialmente en ancianos, alcohólicos
o pacientes con enfermedades psiquiátricas
11
.
Un pequeño estudio no aleatorizado ha sugerido
que el control de la bioquímica hepática puede
ayudar a prevenir la hepatotoxicidad grave
60
. Un
reciente estudio de cohorte prospectivo mostró
que un enfoque de monitoreo basado en el ries-
go, como lo recomienda la ATS, evitó el 33,3%
de la hepatotoxicidad temprana y el 77,8% de la
hepatotoxicidad tardía ocurrida dentro y después
de 2 semanas de tratamiento, respectivamente
61
.
La alteración de ALT (alanina transaminasa) des-
pués de 2 semanas de tratamiento tuvo una sen-
sibilidad baja del 22,2% para la hepatotoxicidad
posterior, independientemente de la presencia o
ausencia de factores de riesgo al inicio del estu-
dio. Por lo tanto, se requieren más estudios para
delinear el papel exacto del monitoreo bioquími-
co regular en el tratamiento de la TBC. La ALT
es más específica que la AST (aspartato amino
transferasa) para la lesión hepatocelular
62
, ya que
las elevaciones de esta última también pueden
indicar anomalías en el músculo, el corazón o
el riñón. Sin embargo, los cambios transitorios
en los niveles de bilirrubina y transaminasas son
relativamente comunes durante la terapia antitu-
berculosa. Hasta el 15% de los pacientes tratados
con isoniazida desarrollan elevaciones de ALT
incluso superiores a tres veces el LSN, pero la
gran mayoría de estos son transitorios y asinto-
máticos
63
. A pesar del hecho de que los umbrales
de ALT definidos por la ATS son limitantes del
tratamiento actual, estos pueden no diferenciar
con precisión entre la adaptación hepática y el
inicio de una lesión hepática significativa. Los
F. Tirapegui S. et al.
Rev Chil Enferm Respir 2018; 34: 62-69