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b) Solicitar los fármacos en forma trimestral al
PROCET del MINSAL con al menos 15 días
de antelación al término de las dosis disponi-
bles en el Servicio de Salud respectivo.
c) Mantener un control médico mensual por parte
de los ETT del Servicio de Salud.
d) Mantener un estudio de contactos prolongado:
cada 6 meses durante 2 años.
e) Manejar los casos con un equipo multi-profe-
sional (médico, enfermera, tecnólogo, asistente
social, salud mental, etc.).
Incorporación de GenXpert MTB/RIF en
Chile
Actualmente el tiempo de demora en obtener
los resultados de las PSD genotípicas desde
cultivo, es de alrededor de 60 días. Con la in-
corporación del genXpert para el diagnóstico de
la TBC, se obtienen resultados de detección de
micobacteria tuberculosa:
MTBC
y de resistencia
a R en 2 h. Además, si la baciloscopía es positi-
va y el genXpert resulta negativo para TBC (es
decir no se amplifica genoma de
MTBC
variedad
humana) se debe sospechar la presencia de una
micobacteria no tuberculosa (MNT) como puede
ocurrir especialmente en pacientes VIH+.
La sensibilidad y especificidad del genXpert
para la detección de resistencia a R es de 95% y
98% respectivamente, mientras que para la detec-
ción de
TBC
pulmonar bacilífera la sensibilidad
global podría alcanzar hasta el 88% y la especi-
ficidad a 99%. Además, puede detectar casos de
TBC pulmonar con baciloscopía negativa que
a los 60 días tienen cultivos positivos con una
sensibilidad de alrededor del 77%. El uso de este
nuevo recurso sería prioritario en los siguientes
casos:
1. Pacientes con síntomas de TBC y probabili-
dad de TB-MDR: (pacientes antes tratados
perdidos en el seguimiento, fracasos a terapia,
extranjeros, contactos de TB-MDR).
2. Pacientes VIH+ con síntomas sugerentes de
TBC.
3. Casos de meningitis (para aumentar la sensibi-
lidad diagnóstica).
4. Sospecha de TBC (alteración radiológica torá-
cica) con baciloscopías de esputo negativas.
La indicación para el uso del GenXpert MTB/
RIF tiene como objetivo el diagnóstico precoz de
TBC, orientar a la presencia de MNT en pacien-
tes con VIH y descartar TB-MDR en enfermos de
riesgo. Si el GenXpert muestra resistencia a R, se
debe repetir el examen con una segunda muestra
y enviar otra muestra al ISP para realización de
LPA directo de fármacos de primera y segunda
linea antes de iniciar terapia de TB-MDR, ya que
como se explicó anteriormente, en situaciones
epidemiológicas de baja incidencia de TBC re-
sistente pueden aparecer falsos positivos con este
examen. Si se confirma TB-MDR hay que soli-
citar los fármacos correspondientes al PROCET
del MINSAL, mientras esperamos resultados de
susceptibilidad a H y drogas de segunda línea en
el LPA directo realizado en ISP.
Probablemente a corto plazo se pueda disponer
además del GenXpert ultra, lo que representa-
ría una mejora en la capacidad de detección de
MTBC,
ya que si con el GenXpert convencional
el límite de detección son 130 bacilos/ml (sen-
sibilidad de 72,5-88%), para el ultra bastaría la
presencia de 16 bacilos/ml (sensibilidad de 85-
90%) (Figura 1).
Las variantes de resistencia a fármacos obte-
nidas por el estudio darán lugar a la necesidad de
modificar los esquemas terapéuticos. Hay algunas
propuestas que se muestran a continuación (Fi-
gura 2), pero deben ser validadas en las nuevas
normas nacionales para ser aplicadas.
Comentarios finales
Dado que el tratamiento de la TB-MDR tiene
un éxito global inferior al 60%, que es incluso
menor en nuestro país, lo más importante es
evitar que los casos de TBC sensibles se vuelvan
resistentes por causa de mal manejo y baja ad-
herencia a las terapias, como ocurre en cerca de
la mitad de los enfermos. Para esto es necesario
un fortalecimiento del PROCET pero, además,
se requiere de un sistema de detección precoz
de los casos TB-MDR mediante el uso de test de
susceptibilidad a fármacos rápidos (tests molecu-
lares como IPA o genotípicos como GenXpert) al-
tamente sensibles y fáciles de utilizar. También es
necesario modificar el esquema de terapia actual
incorporando alternativas más efectivas, mejor
toleradas y de menor duración, como recomienda
ahora la OMS. Para esto será necesario disponer
de los fármacos necesarios.
Actualmente se encuentra en desarrollo en el
MINSAL la implementación de una red nacional
de diagnóstico molecular rápido en todos los
servicios de salud, la renovación de las normas
nacionales y la adquisición de nuevos fármacos
para la terapia de la TB-MDR. La capacitación
de los equipos de TBC y la difusión de estas
medidas al ámbito de la salud son una parte fun-
damental y en este sentido esta publicación puede
ser de utilidad.
C. Peña M. et al.
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 122-128