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realizada en el ISP. La identificación de los genes
que confieren resistencia a H es muy importante,
ya que entrega información clínica relevante.
Por ejemplo, la mutación del gen
inhA
, que es la
predominante en los enfermos nuevos que nunca
han recibido fármacos antituberculosos, nos hace
suponer que la Et también resultará resistente,
aunque la PSD fenotípica resulte sensible y que,
en cambio, se puede administrar H en las con-
centraciones habituales, o algo incrementadas.
Por otra parte, la mutación del gen
katG
, que es
la más frecuente, obliga a usar dosis altas de H
o prescindir de ella. Si hay mutación en ambos
genes no se puede utilizar la H.
En nuestro país cuando se detecta resistencia a
H por LPA, se realizan además PSD fenotípicas
a diferentes concentraciones del fármaco (1 μg/
ml, 3 μg/ml y 10 μg/ml). Cuando se obtienen
niveles de resistencia moderados, hasta 3 μg/
ml, se pueden indicar dosis altas de H; por el
contrario, si se encuentra una resistencia a 10 μg/
ml no es recomendable usarla. Estos estudios con
diferentes concentraciones de H, demuestran que
hasta en 80-90% de los casos con resistencia a H
se puede seguir utilizando este fármaco aunque a
dosis mayores a las habituales.
Los datos preliminares de perfiles de resis-
tencia en Chile para H indican mutaciones en el
gen
katG
en el 53%, para gen
inhA
en el 36% y
otras mutaciones no determinadas en un 11%.
La mayoría de las cepas resistentes son sensibles
a altas dosis de H (15-20 mg/kg) administradas
idealmente en forma diaria durante todo el trata-
miento (2HRZE/4HR).
Fármacos y esquemas de tratamiento para
TB-MDR
El arsenal terapéutico de la TB-MDR puede
incluir a los siguientes fármacos:
1. Isoniacida (H): en algunos casos de resisten-
cia podría usarse en altas dosis.
2. Rifampicina (R): si se detecta resistencia a R
no se debería utilizar este fármaco, ni tampo-
co ninguna de las otras rifamicinas, pues su
resistencia cruzada es muy elevada.
3. Pirazinamida (Z): se emplea empíricamente
porque el 50% de los casos MDR aún son
sensibles a este fármaco y las PSD fenotí-
picas para Z tienen bajo valor predictivo en
los informados como resistentes. El ISP para
mejorar el diagnóstico está secuenciando el
gen
pncA
con el inconveniente de la demora
en la entrega de los resultados del examen.
4. Etambutol (E) es inhabitual que tenga resis-
tencia.
5. Moxifloxacino (Mx): es una fluoroquinolona
(Fq) que se concentra en el pulmón y tiene
buena potencia esterilizante. Se puede usar a
altas dosis y en forma diaria (no intermitente
ya que muy posiblemente tiene un pobre
efecto post-antibiótico).
6. Kanamicina (Km): aunque por patrones far-
macodinámicos la amikacina (Am) parece
que es el más activo de los inyectables, se
utiliza habitualmente kanamicina, porque la
diferencia en su efecto no es muy relevante.
Ambos tienen toxicidad auditiva. En general
se indica mientras el paciente mantiene ba-
ciloscopías positivas. Su administración por
más de 4 meses obliga a su empleo intermi-
tente (trisemanal). Se puede usar amikacina
(Am) cuando se encuentre resistencia a Km
y no a amikacina.
7. Linezolid (LZD): es bactericida y esterili-
zante. Es costoso y tiene efectos secundarios
hematológicos dosis dependientes. Se usa a
dosis de 600 mg/día hasta lograr negativizar
la baciloscopía o hasta que aparezcan efectos
colaterales significativos. En ambos casos lo
ideal es reducir la dosis a 300 mg/día).
8. Etionamida (Et): tiene resistencia cruzada
con H cuando la resistencia a este último
fármaco se debe a mutación del gen
inhA
. Es
teratogénico y por lo tanto se debe evitar en
embarazadas.
9. Clofazimina (Cf): tiene actividad esterilizante
y permite negativizar precozmente la bacilos-
copía, acortando el tiempo de terapia.
10. Cicloserina(Cs): es bacteriostático. Tiene
buena tolerancia digestiva, pero toxicidad
psiquiátrica y neurológica.
11. Bedaquilina (BDQ): es bactericida y esterili-
zante, de efecto muy prolongado por su larga
vida media. Puede prolongar el QT por lo que
su uso debe ser monitoreado con frecuentes
ECG.
12. Delamanid (DLM): es esterilizante y bacteri-
cida pero de vida media corta.
13. Otros fármacos: carbapenémicos (merope-
nem, ertapenem), amoxicilina-ácido clavulá-
nico (por su efecto sobre betalactamasas) son
menos utilizados.
Los esquemas se organizan seleccionando
fármacos según una agrupación propuesta por
la OMS basada en orden de potencia y eficacia.
Los más importantes son los del grupo A, las Fq
(Mx), luego B, los inyectables (Am, Km), luego
C (Et, Cs, LZD, Cf). Grupo D, fármacos como Z,
Et, H a altas dosis, BDQ y DLM quedan en las
últimas posiciones de selección.
En esta capacitación se propuso introducir el
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 122-128
C. Peña M. et al.