NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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Tabla 2. Clasificación Myer- O´Connor-Cotton.
Severidad de estenosis subglótica según visualización
endoscópica
Grado 1 50 % o menos de obstrucción del lumen de VA
Grado 2 Obstrucción entre 51 y 70% del lumen de VA
Grado 3 Obstrucción mayor al 70%, con visualización del lumen
de VA
Grado 4 No se observa lumen de VA
endotraqueal prolongada, traumática o reiterada. La sintoma-
tología dependerá del grado de obstrucción y habitualmente
se utiliza la clasificación de visualización endoscópica de Myer-
O´Connor-Cotton (Tabla 2) para establecer severidad. Estos
niños desarrollan estridor progresivo bifásico posterior a la
noxa que se asocia a una manifiesta dificultad respiratoria con
polipnea, tiraje, retracción de partes blandas, eventualmente
cianosis y apneas. Nuevamente en esta situación es vital an-
ticipar una vía aérea crítica ante escenarios de vulnerabilidad.
Muchas condiciones congénitas o adquiridas durante los pri-
meros años de vida ameritan anticipar una VAD aun cuando
se presentan de forma crónica.
La parálisis de cuerda vocal unilateral puede condicio-
nar obstrucción parcial de la vía aérea y se presenta como
consecuencia de injuria ante un parto distócico o cirugía de
mediastino y/o cervical. Suele ser de manejo conservador
aunque distintas situaciones pueden vulnerar la permeabilidad
a este nivel. La parálisis de cuerda bilateral está asociada a
daño central congénito como ocurre en la malformación de
Arnold-Chiari y se presenta con estridor, voz débil y dificultad
de la deglución. En esta situación la permeabilidad de la vía
aérea habitualmente está comprometida de forma severa.
CONDICIONES AGUDAS
Una variedad de condiciones agudas pueden asociarse con
obstrucción de la vía aérea superior y condicionar una vía
aérea crítica, entre ellas causas infecciosas, traumáticas o
aspiración de cuerpo extraño (Tabla 3). El área subglótica
corresponde a la zona más estrecha de la vía aérea del niño
y es particularmente vulnerable porque el cartílago cricoides
se dispone como un anillo completo que facilita la obstrucción
aguda que puede progresar rápidamente hacia el colapso
completo de la vía aérea.
La causa más común de obstrucción aguda de la vía aérea
superior es el croup o laringitis obstructiva viral, cuadro ca-
racterizado por voz ronca, tos perruna y estridor que ocurre
como consecuencia de la infección por virus parainfluenza
como principal agente. Se presenta en niños de 6 meses a 6
años de edad, momento del desarrollo en que los factores
anatómicos predisponen al paciente a la obstrucción crítica
en el punto de mayor estrechez correspondiente a la región
subglótica. Para clasificar su severidad se propone usar el pun-
taje de Westley que valora los signos de dificultad respiratoria
que pueden ayudar a anticipar una vía aérea crítica, como
la presencia de estridor espiratorio, respiración laboriosa,
polipnea, aleteo nasal, pulso paradojal y desaturación los que
constituyen factores predictores de falla respiratoria. El croup
espasmódico se presenta de forma muy similar al croup viral
pero de manera recurrente. Suele presentarse sin pródromo
infeccioso y en el contexto de un niño con alergia y asma.
Otras infecciones de la vía aérea que pueden condicionar
una obstrucción significativa son aquellas que comprometen
distintas estructuras blandas que impiden la permeabilidad
normal de la vía aérea como absceso retrofarigeo, absceso
periamigdalino y la mononucleosis infecciosa o aquellas que
son parte del diagnóstico diferencial del croup viral: traqueítis
bacteriana y epiglotitis. Este último cuadro es muy infrecuente
hoy en día, pero de temida severidad como condicionante de
vía aérea crítica. Las características 4D que describen al pa-
ciente: disfagia, disfonía, disnea y salivación (drooling en inglés)
son síntomas que deben alertar al clínico de una situación de
rápida progresión y potencialmente fatal(7).
La reacción de tipo anafiláctico conocida como angio-
edema hereditario constituye una causa poco común pero
extremadamente grave de vía aérea crítica. Se presenta en
general en pacientes durante la edad de la pubertad y puede
ser recurrente. Está dentro de las condiciones que definen la
anafilaxis y hoy se ha establecido su relación con la deficiencia
del inhibidor de estereasa C1. Mención especial merece la
obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, accidente
relativamente frecuente en niños y principal causa de muerte
accidental en menores de 5 años. Los síntomas dependen
de su naturaleza, localización y grado de obstrucción de la
vía aérea; la mayoría de las veces la aspiración de un cuerpo
extraño migra hasta primera o segunda generación bronquial,
pero la impactación en la laringe determina una vía aérea
crítica y una emergencia médica. El diagnóstico precoz y el
tratamiento inmediato son fundamentales ya que la obstruc-
ción puede ser de curso rápido y mortal.
EVALUACIÓN
La anticipación de una vía aérea crítica supone realizar una
historia clínica detallada que permita evaluar características
anatómicas y fisiológicas de riesgo, además del lugar más
vulnerable de obstrucción. Estos factores pueden ser congé-
nitos, traumáticos, inflamatorios, neoplásicos y metabólicos ,
Tabla 3. Condiciones agudas asociadas a VAD
Causas Infecciosas Traumáticas
- Coup o laringitis obstrucctiva
- Croup espasmódico
- Epiglotitis
- Traqueitis bacteriana
- Mononucleosis
- Absceso retrofaríngeo.
- Absceso periamigdaliano
- Parálisis de cuerdas vocales
- Daño térmico
- Lesiones caústicas
- Injuria post procedimientos
- Estenosis subglótica
Aspiración de cuerpo extraño Angioedema hereditario
(anafilaxia)
Neoplásicas Disfunción de cuerdas vocales
*Adaptado Hammer J. Acquired upper airway obstruction. Paediatric
Respiratory Reviews 2004; 5: 25-33.
Vía aérea difícil - P. Bertrand et al Neumol Pediatr 2012; 7 (2): 67-71.