NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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2. Vía aérea central
Broncoscopía
Es el standard de referencia actual, siendo superior la flexible
con respecto a la rígida, ya que el paciente respira espontá-
neamente, y en algunos casos se le puede solicitar que realice
respiraciones profundas, exhalaciones forzadas y maniobras
de tos, para lograr observar si existe colapsabilidad de la vía
aérea (Figura 3). Sus defectos son la subjetividad del diagnósti-
co, ya que este va a depender de la experiencia del operador
y por otro lado en la mayoría de los casos la dinámica de la
vía aérea es afectada por la presencia del instrumento, pre-
siones de ventilación, sedación o anestesia(7,8) .
Imágenes
Debe considerarse los riesgos asociados a cada procedimien-
to, tales como la necesidad de anestesia, intubación, irradia-
ción y uso de medios de contraste. La tradicional radiografía
simple de tórax realizada al final de la espiración no es un
buen método para evaluar adecuadamente la colapsabilidad
de la vía aérea. Al combinar las radiografías inspiratoria y
espiratoria para el diagnóstico de traqueobroncomalacia se
encontró una sensibilidad de 62%. Hasta hace algunos años
se usaba la cine- fluoroscopia, que mostraba una especificidad
de 94-100% para el diagnóstico de traqueobroncomalacia,
teniendo las ventajas de no ser invasivo, no requerir cola-
boración por parte del paciente,y en los lactantes permitir
la evaluación dinámica de la vía aérea durante el llanto y la
alimentación. Sus desventajas son que no se visualiza con
exactitud los detalles anatómicos traqueales, no se puede
mostrar en forma simultánea las paredes anterior y posterior
de la tráquea y la interpretación es subjetiva. La broncografía
actualmente es un método es desuso por ser invasiva, reque-
rir anestesia y administración de medio de contraste dentro
de la vía aérea(6,7).
La tomografía computada helicoidal con multicorte y re-
constitución en 3D es capaz de adquirir datos de volumen de
la vía aérea al final de la inspiración y durante la espiración ac-
tiva. Se consideran alteración los casos en los cuales el calibre
de la vía aérea disminuye en 50% o más. Se ha encontrado
una buena correlación entre este concepto y el hallazgo de
traqueobroncomalacia mediante fibrobroncoscopia. El gran
defecto de este método es la alta irradiación(7,9).
Existen estudios preliminares que muestran un potencial
rol de la resonancia nuclear magnética dinámica para la eva-
luación de traqueomalacia solicitando que el paciente tosa,
y para la evaluación de pacientes con apnea obstructiva del
sueño(9) .
Curva flujo/volumen (Figura 4)
La curva flujo/volumen obtenida por espirometría forzada es
característica según el segmento de la vía aérea central que
esté comprometido, y ayuda a distinguir entre una obstruc-
ción variable intratorácica, extratorácica, o una obstrucción fija
de la vía aérea central(1,11).
En el caso de existir una alteración dinámica de la tráquea
intratorácica o bronquios mayores se observa un flujo máxi-
mo inicial que refleja una rápida expulsión de un pequeño
volumen de aire, siguiendo esta fase se ve una caída sostenida
del flujo, con forma semejante a una meseta, traduciendo
exhalación de escasa cantidad de aire,y luego a flujos espira-
torios bajos recuperar la velocidad, hasta finalizar la espiración
a volumen residual. Los valores de VEF1 y CVF en general no
están alterados, pero sí lo está el valor del FEM (flujo espira-
torio máximo). La fase inspiratoria de la curva estará normal
(patrón de obstrucción variable intratorácico)(8,10).
En las situaciones de obstrucción dinámica de la vía aé-
rea central extratorácica, se verá afectada la fase inspiratoria
de la curva flujo/volumen, siendo normal la fase espiratoria
(patrón de obstrucción variable extratorácica). En los casos
de obstrucción fija, mecánica, de la vía aérea central intra
o extratorácica, ambas fases de la curva se verán de forma
aplanada (patrón de obstrucción fija)(10).
3. Vía aérea periférica
Espirometría
La espirometría forzada es el examen más simple para
evaluar la vía aérea periférica, mediante el análisis de la fase
espiratoria de la curva flujo/volumen y los valores obtenidos
en volúmenes y flujos espiratorios forzados. A medida que
progresa la espiración forzada, la retracción elástica pulmo-
nar y el calibre de la vía aérea, que dependen del volumen
pulmonar, disminuyen progresivamente, hasta que en algún
punto del árbol bronquial se iguala la presión dentro y fuera
de la vía aérea (“punto de igual presión”). Si este se ubica
en una zona colapsable del árbol bronquial, se produce una
limitación dinámica al flujo aéreo, y a partir de ese momento
el flujo de aire no depende del esfuerzo. Si un paciente está
Figura 4. Espirometría: curvas flujo/volumen.
A Obstrucción variable
extratorácica
B Obstrucción variable
intratorácica
C Obstrucción fija D Obstrucción periférica
Neumol Pediatr 2012; 7 (2): 61-66. Evaluación funcional de la vía aérea - J. San Martín et al