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Tratamiento quirúrgico del empiema pleural
Neumol Pediatr 2014; 9 (3): 95-101
Existe la costumbre de tomar radiografías en decúbito lateral
con rayo horizontal para tratar de aclarar si el líquido está
libre o tabicado. Lamentablemente la ocupación del espacio
pleural radiológicamente no diferencia entre engrosamiento
pleural, líquidos y tabicaciones. Si existe líquido libre en el lado
derecho, por ejemplo, debiera observarse ocupación del espacio
pleural derecho en la placa en decúbito lateral derecho, el cual
tendría que desaparecer en la placa en posición decúbito lateral
izquierdo.
Los derrames pleurales loculados generalmente no son
evidenciables en las radiografías en decúbito, lo que puede
retardar el tratamiento. Si en la placa en decúbito la radiografía
muestra una ocupación del espacio mayor a 10 mm de espesor,
el examen de elección para continuar es una ecografía torácica
que nos permite ver el líquido pleural, sus características y
presencia o no de tabicaciones. En un escenario más avanzado,
la ecografía permite ver tabiques de fibrina que forman lóculos
de tamaño variable y contenido en diferentes etapas de
coagulación desde semilíquido, semicoagulado o coagulado
de acuerdo al tiempo de evolución. Además, permite marcar el
sitio ideal de punción o de drenaje y/o guiar el procedimiento
ecográficamente para evacuar líquido y enviar una muestra a
TRATAMIENTO MÉDICO
I.- Fase exudativa
Si el niño tiene un derrame pleural paraneumónico no complicado
responderá a la toracocentesis, aspirando tanto líquido como
sea posible (hasta un máximo de 10 a 20 ml/kg) más antibiótico
(19). Si no se logra evacuar adecuadamente el derrame, si este
se reproduce o si el volumen del líquido pleural no tabicado
es mayor a un centímetro en la radiografía en decúbito, o la
opacidad es mayor a una cuarta parte del hemitórax en la
radiografía en AP, debe ser drenado. Esta conducta permitirá
mejorar el volumen inspiratorio y disminuirá la posibilidad de
que se tabique dicho derrame (Figuras 1A y 1B).
Por otra parte, si el derrame pleural libre paraneumónico está
complicado del punto de vista citoquímico en la muestra de la
pleurocentesis por presentar gérmenes al Gram o el ph está
estudio en el laboratorio (16).
La Tomografía computarizada (TC) es útil cuando sospechamos
que la condensación del parénquima está sufriendo cambios que
puedan modificar nuestra conducta, como es la necrotización
de una neumonía o la formación de absceso en etapa tardía,
pero no permite precisar la naturaleza del fluido, la presencia
de empiema ni ver los tabiques de fibrina ya que éstos no
están vascularizados y por lo tanto, no se contrastan (17).
Como resultado de estas limitaciones, la TC de tórax no debe
realizarse rutinariamente en la evaluación de niños con derrame
paraneumónico.
Los hemocultivos se debe realizar en todos los niños con derrame
paraneumónico, siendo positivos entre el 10 a 22 por ciento
de los niños con derrames complicados y son particularmente
útiles si el cultivo del líquido pleural es negativo (18).
El líquido pleural debe estudiarse para su análisis incluyendo
tinción de Gram y cultivo bacteriano; hay reportes de positividad
en hasta 63 %, pero la mayoría de los estudios informan cultivo
positivo en menos de 25 % (8-10).
Derrame paraneumónico LIBRE
Punción
No purulento
Purulento
No complicado
Sin gérmenes. pH > 7.2
Glucosa > 60. D.H.L. < 200
Antibióticos: Penicilia sódica o Cefotaxima/Vancomicina
Cloxacilina-Cefotaxima
Complicado
Gérmenes. pH < 7.2
Glucosa < 40. D.H.L. > 1.000
Derrame pequeño
Antibiótico
Derrame mayor
Antibiótico +
Drenaje pleural
Control radiológico
Algoritmo Nº2: Tratamiento médico
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