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Neumol Pediatr 2018; 13 (2): 48-55
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Evaluación de la disnea asociada al ejercicio
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severidad del BIE está determinada por la magnitud de cambio del
VEF1 basal y se considera una caída leve con 10-25% de cambio,
caída moderada con 25-50% de cambio y caída severa con >50%
de cambio.
El test de administración de manitol es un procedimiento
simple con respuesta dosis dependiente. Se administra manitol en
inhalación en dosis crecientes cada minuto hasta observar una caída
en el VEF1 de 10-15%. Una respuesta negativa se define cuando se
alcanza 635 mg administrados sin reacción
(1,6)
.
Una opción interesante no invasiva, para evaluar el
control de niños con BIE es la medición urinaria de leucotrienos E4,
dado que estos son el producto final del metabolismo del cisteinil-
LT en el pulmón, por lo que es sería útil para evaluar el estado
inflamatorio en los niños con BIE.
Tratamiento
El principal objetivo en el tratamiento del BIE es asegurar
en el individuo la posibilidad de realizar ejercicio normalmente y
de esta forma es cambiar completamente el paradigma que existe
en relación al BIE. Para esto, combinación de medidas generales y
farmacológicas son muy eficientes en lograr el control en la gran
mayoría de pacientes.
Medidas generales
Precalentamiento
La medida preventiva no farmacológica más importante
es realizar precalentamiento previo al ejercicio e incrementos
progresivos en la hiperventilación como entrenamiento rutinario
respiratorio. Ejercicios de precalentamiento aumentan el flujo
sanguíneo bronquial y reemplazo de agua en la superficie de la vía
aérea evitando la deshidratación relativa. Realizar un programa de
entrenamiento ofrece una protección contra BIE
(1)
y una reducción
en los niveles de cisteinil leucotrienos, que marcan la magnitud de
la inflamación bronquial
(18)
.
Control de peso
El control en el peso tiene una clara incidencia en
la prevalencia de asma y de BIE. Se ha reportado mediadores
inflamatorios que aumentan en forma significativa con el exceso
de peso, pero además, el control de un adecuado índice de
masa corporal mejora la tolerancia al ejercicio haciéndolo menos
extenuante y menos gravitante en la inducción de mediadores
inflamatorios. En cuanto a la modificación de la dieta, no existen
datos concluyentes. En un análisis Cochrane se mostró que la
restricción dietética de sodio en pacientes asmáticos podría
conducir a una mejoría en la función pulmonar; sin embargo, en
un ensayo aleatorizado de suplementos de aceite de pescado no
hubo diferencias en comparación con placebo en la sintomatología
ni en la cantidad de eosinófilos de esputo. Estudios en el efecto
de la vitamina C en la reducción del BIE han llegado a diferentes
opiniones, posiblemente debido al pequeño número de sujetos
estudiados
(19)
.
Uso de mascarilla/bufanda
El uso de una máscara o bufanda se ha extrapolado
de estudios en que se ha logrado controlar la humedad ambiental
evitando la cascada de eventos por la deshidratación relativa de la
vía aérea. Aun cuando parece lógica y efectiva la medida, no ha sido
estudiada en forma sistemática y no aparece con recomendación
fuerte
(1)
.
Medidas farmacológicas
La estrategia más importante en pacientes con asma es
mejorar el control general de la enfermedad de base generalmente
con medicamentos que modulan la inflamación bronquial como
corticoesteroides inhalados (CI) y agentes modificadores de
leucotrienos
(1,20,21)
. El tratamiento escalonado con distintos
medicamentos y combinaciones en el paciente con asma se basa,
en parte, en la magnitud de control de los síntomas asociados al
ejercicio.
En aquellos pacientes que presentan síntomas con
el ejercicio a pesar de recibir un tratamiento adecuado, se debe
administrar broncodilatadores de rápida acción 15 minutos antes
del ejercicio
(22,23)
, con la idea de evitar el BIE. Esta medida no aplica
en pacientes que se ejercitan más de 3 horas al día, puesto que
el uso excesivo de broncodilatadores puede provocar taquifilaxia al
medicamento
(24)
. Por otro lado, en pacientes que no tienen síntomas
significativos de mal control y que sólo presentan BIE, el uso de
broncodilatadores es la medida farmacológica más útil para prevenir
el broncoespasmo. El uso de broncodilatadores de larga acción en
forma aislada está contraindicado debido a que se ha demostrado
pérdida del efecto protector luego del uso de más de 30 días del
medicamento
(20,21)
.
Los antagonistas de receptor de leucotrienos y
específicamente el montelukast ha demostrado un efecto protector
cuando se administra 120 minutos antes de realizar actividad física.
En una revisión sistemática reciente de 11 ensayos, montelukast
redujo la presencia de BIE y mejoró la función pulmonar en forma
significativa. La protección se ha logrado demostrar por un período
de 12 horas y la recuperación después del ejercicio es mejor que
comparado con placebo
(25,26)
. Se ha propuesto que la magnitud
de respuesta podría estar determinada genéticamente lo que
obliga a evaluar su eficacia caso a caso
(27)
. Otros medicamentos
como Bromuro de Ipratropio, cromoglicato sódico, furosemida
(28)
,
prostaglandina E2
(29)
, indometacina
(30)
, heparina
(31)
presentan
respuesta favorable comparable a salbutamol en estudios de
campo, pero debido a la fácil disponibilidad de este último no se
recomiendan de rutina en la práctica clínica.