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Neumol Pediatr 2018; 13 (2): 48-55
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Evaluación de la disnea asociada al ejercicio
BRONCOESPASMO INDUCIDO POR EJERCICIO
El broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) es aquel
episodio de broncoconstricción de la vía aérea que se manifiesta
clínicamente como ahogo y taquipnea, muchas veces con sibilancias
audibles. Ocurre durante o después del ejercicio vigoroso y se
prolonga por lo general entre 30-90 minutos. Actualmente se
desaconseja mencionar a esta condición como “asma inducida
por ejercicio” puesto que el ejercicio no es un factor de riesgo
independiente para el asma, sino más bien un desencadenante de
la broncoconstricción en pacientes con asma subyacente
(1,2)
.
Prevalencia
La prevalencia de BIE tiene un rango variable puesto que
no existe una definición universal consensuada para el diagnóstico
(2-6)
. En un meta análisis reciente que incluyó 66 estudios con
55.696 participantes se documentó una prevalencia de 9% (IC95%:
8-10%) en niños y adolescentes normales y 15% (95% CI: 9-21%)
en niños y adolescentes atletas
(7)
. Como era esperable, en este
estudio se observó una prevalencia mayor de 46% de BIE en niños y
adolescentes con asma, y existe un reporte de prevalencia de hasta
90% de BIE en niños con asma con un inadecuado control de la
enfermedad. Los factores de riesgo que afectan la prevalencia del
BIE en pacientes con asma son: edad, sexo, gravedad de asma,
condición alérgica, intensidad y duración del ejercicio y condiciones
climáticas.
La prevalencia de BIE en atletas puede aumentar conforme
existan condiciones atmosféricas extremas como exposición a
contaminantes ambientales, polen y aire frio así como también
dependiendo de la intensidad del deporte. Estudios realizados en
atletas de elite que participaron en los Juegos Olímpicos de Atenas
2004 y Beijing 2008 han mostrado una prevalencia de BIE variable
de acuerdo a las disciplinas: natación 18%, ciclismo 16%, pentatlón
13%, triatlón 12% y remo 7%
(8,9)
, mientras que la prevalencia de
BIE entre los atletas en disciplinas sin exigencias de resistencia
como gimnasia, esgrima y navegación fue menor que 5%
(10)
. Los
atletas que participan en ejercicios extenuantes con alta demanda
ventilatoria expuestos a aire frío como el biatlón, el esquí alpino,
esquí de fondo y el patinaje de larga distancia tienen la más alta
prevalencia de BIE.
Fisiopatología
Los mecanismos que determinan la BIE se han explicado
por medio de dos teorías. La teoría osmolar es más ampliamente
aceptada y atribuye el broncoespasmo a una deshidratación relativa
de las vías respiratorias durante la hiperventilación de aire inspirado
durante el ejercicio, lo cual provoca un ambiente hiperosmolar.
Este estado hiperosmolar promueve el movimiento del
agua desde el epitelio de la vía aérea y la degranulación de mastocitos,
provocando una liberación de mediadores broncoconstrictores
como transglutaminasa que activa preferencialmente las vías de
leucotrienos, histamina y prostaglandinas. La liberación de estos
factores de reclutamiento promueve un influjo de células inflamatorias,
particularmente linfocitos periféricos de tipo Th2, favoreciendo
la producción de IgE y la activación de eosinófilos, produciendo
finalmente una broncoconstricción e inflamación. Adicionalmente la
liberación de mediadores podría mediar una activación del sistema
no adrenérgico no colinérgico con subsecuente inflamación local y
bronconstricción. Esta teoría es respaldada por el hallazgo de que
el BIE se atenúa cuando el aire inspirado se humidifica y se acerca
más a la temperatura corporal
(11,12)
. Pacientes con asma y BIE tienen
niveles más altos de cisteinil leucotrienos (Lt C4, D4 y E4) en esputo
y aire exhalado condensado, mayor descamación de las células
epiteliales en el lumen de la vía aérea, mayor cantidad de mucina y
mayor broncocontricción del músculo liso mediado por la activación
de los nervios sensoriales que pacientes sin BIE
(13)
.
La teoría vascular contributiva atribuye esta alteración
a un alto flujo ventilatorio durante el ejercicio extenuante,
particularmente en atletas de élite en deportes de invierno,
maratonistas o nadadores lo que puede provocar a una lesión del
epitelio pulmonar y vascular que facilita la exudación del plasma y
la hipersensibilidad de la vía aérea con liberación de mediador de
mastocitos que provoca inflamación en forma recurrente.
A pesar de que la fracción exhalada de óxido nítrico es un
marcador de inflamación de la vía aérea en asma, correlaciona solo
en un sub grupo de pacientes con BIE
(14,15)
. La mayoría de los niños
con BIE presentan un período refractario variable que va a proteger
al individuo de bronconstricción adicional luego del evento inicial. Se
ha propuesto que este fenómeno estaría mediado por la liberación
de prostaglandina E2
(16)
.
Clínica
Los síntomas del BIE son muchos y se presentan de
forma variable: taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio, dolor
torácico, tos en crisis generalmente seca, sibilancias audibles,
disminución del rendimiento al ejercicio y fatiga muscular. Aún
cuando la disnea parece ser el síntoma cardinal, rara vez se
presenta de forma aislada. Otros síntomas menos comunes durante
el episodio son hipersecreción transitoria, dolor abdominal tipo
puntada o disfagia. El cuadro clínico no muestra síntomas durante
los primeros 6 minutos de ejercicio sino que luego de este período
y alcanza un máximo 10 a 15 minutos de iniciado el esfuerzo para
luego resolver en 90 minutos
(17)
.
Diagnóstico
El diagnóstico de BIE se plantea en base a la combinación
de síntomas clínicos sugerentes pero se fundamenta en la
demostración de limitación reversible del flujo de aire en respuesta
al ejercicio
(1,6)
. En pacientes con asma y síntomas típicos de asma
después del ejercicio no es necesario el estudio específico, excepto
en aquella condición en la que no existe respuesta a tratamiento
adecuado. En pacientes en que asma es un diagnóstico de sospecha
se hace necesario realizar una evaluación adicional con una prueba
más objetiva (Figura 1).
El test de provocación con ejercicio se realiza en un
ambiente controlado con aire seco (humedad relativa <20%) y
temperatura <22 °C para optimizar el resultado. Se desaconseja el
test al aire libre donde no es posible el control de estos factores. Se
sugiere realizar actividad física durante 6 minutos en una máquina
de treadmill o una bicicleta estática hasta alcanzar el 85% de la
frecuencia cardíaca máxima o 95% para niños o atletas. Durante la
carrera se debe monitorizar frecuencia cardíaca y saturación arterial
de oxígeno como indicadores de tolerancia y esfuerzo al test. Al
final de la carrera se realiza función pulmonar cada 5 minutos hasta
completar 30 minutos post ejercicio. El diagnóstico del BIE requiere
una caída
≥
10% en VEF1 dentro de 30 minutos del test
(1,6)
. La