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TRATAMIENTO
En la actualidad se considera que el tratamiento controlador
debiera iniciarse en todo pre-escolar que presente episodios de
sibilancias muy frecuentes o severos y en los que tienen síntomas
frecuentes entre las crisis (la mayoría de los días de la semana y
que responden a broncodilatador) (10). Los medicamentos más
utilizados como tratamiento de mantención son los corticoides
inhalados y los antileucotrienos (Montelukast), siendo descritos
en la literatura varios esquemas de administración. El estado
actual de la evidencia no permite establecer cuáles son los
niños que responderán a corticoides inhalados, a Montelukast
o a ninguno de ellos (10). Las terapias combinadas (corticoides
inhalados con agonistas
β
2 adrenérgicos de acción prolongada)
están aprobadas para su uso solo en mayores de 4 años ya que
no hay estudios de eficacia y seguridad bajo esta edad. Este tipo
de tratamiento solo debería ser indicado por especialistas. Dado
que en los pre-escolares el diagnóstico de asma no es certero, es
importante enfatizar que los distintos tratamientos disponibles
deben ser considerados siempre como una prueba terapéutica,
no debiendo ser mantenidos por tiempos prolongados.
a) Corticoides inhalados
Los corticoides inhalados a esta edad deben ser utilizados en
dosis pequeñas de acuerdo a lo recomendado por las Guías
bronquial en familiares de primer grado y demostrar la presencia
de atopía a través de un test cutáneo o de la determinación de
IgE específica para distintos alérgenos. Con respecto al uso de
las pruebas de función pulmonar en el pre-escolar debemos
decir que no existe suficiente evidencia para utilizarla en forma
rutinaria (13, 14). Sin embargo en laboratorios especializados
podría ser una herramienta útil al demostrar una respuesta
broncodilatadora positiva. Las pruebas de hiperreactividad
bronquial como el test de metacolina y el test de ejercicio no
están estandarizadas en este grupo etario y la medición de oxido
nítrico exhalado (FeNO) por ahora solo se utiliza con fines de
investigación.
GINA: Budesonida 200 μg al día o Fluticasona 100 μg al día
administrados con aerocámara. Se recomienda que la prueba
terapéutica con estos medicamentos dure 3 meses. La utilización
de los corticoides inhalados como tratamiento de mantención
está bien sustentada por la evidencia científica (15-18). En
estos estudios se observó que el uso de corticoides inhalados
se asocia a reducción significativa de las exacerbaciones,
aumento de los días libres de síntomas, menor score de
síntomas y menor uso de salbutamol en comparación con el
grupo tratado con placebo. En un metaanálisis se demostró que
la respuesta satisfactoria al uso de corticoides inhalados en
este grupo de pacientes es independiente del fenotipo y de la
condición atópica (10, 16). Dentro del grupo de niños que fue
tratado con corticoides inhalados los que más se beneficiaban
en términos de menor uso de corticoides orales, consultas al
Servicio de Urgencia y uso de salbutamol, fueron los niños que
tenían antecedentes de consulta a Servicio de Urgencia el año
previo, sensibilización alérgica, más síntomas basales (menos
de 80% días libres de síntomas) y los de género masculino y
raza blanca (18). Existen algunas publicaciones que reportan el
uso de corticoides inhalados en forma intermitente frente a los
primeros síntomas de una infección respiratoria alta utilizando
dosis de 1500 μg al día de Fluticasona (19). Este esquema
logró demostrar una reducción de 50% en la frecuencia de
exacerbaciones que requerían del uso de corticoides sistémicos
en el grupo tratado en comparación con el grupo placebo. Sin
embargo no hubo diferencias en la frecuencia de hospitalización
y además la ganancia en peso y talla en los niños que recibieron
esta megadosis de corticoides inhalados fue significativamente
menor. No se recomienda adoptar este tipo de estrategia en la
práctica clínica diaria dado el potencial sobre-uso de corticoides
inhalados en un grupo etario con alta prevalencia de infecciones
virales y con riesgo de efectos adversos a largo plazo.
b) Antileucotrienos
Otra alternativa de tratamiento es el uso de Montelukast en
forma diaria. El estudio PREVIA (20) (PREvention Viral Induced
Asthma), demostró que el uso de Montelukast administrado por
un año en pre-escolares de 2 a 5 años con sibilancias gatilladas
por virus disminuía el número de exacerbaciones en un 31,9%
comparado con placebo, reduciendo además los síntomas
diurnos, nocturnos y los días de ausencia escolar; sin embargo
no se encontró diferencias significativas en la necesidad de
tratamiento de rescate con agonistas
β
2 adrenérgicos de
acción corta, corticoides orales, ni hospitalización comparado
con placebo. En la literatura también hay reportes del uso
de Montelukast intermitente frente al inicio de síntomas de
infección respiratoria (21). En este caso los pacientes que usaron
Montelukast tuvieron una reducción de 28,5% en el número de
visitas no agendadas (médico tratante y Servicio de Urgencia)
pero no hubo diferencias en el uso de corticoides orales entre el
grupo tratado con Montelukast y el grupo placebo.
En resumen esta Comisión, de acuerdo a la literatura disponible,
recomienda realizar una prueba terapéutica durante un período
de 3 meses con corticoides inhalados en dosis bajas en todo
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Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 43-50
Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma en el pre-escolar
• Síntomas presentes desde periodo neonatal.
• Antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica.
• Estridor, laringitis recurrente, antecedentes de intubación
traqueal. Voz o llanto anormal.
• Tos productiva y/o persistente.
• Signología pulmonar o imágenes radiográficas con
alteraciones localizadas.
• Compromiso nutricional.
• Hipocratismo digital, pólipos nasales o signos de
insuficiencia cardiaca.
• Antecedentes o certificación de cianosis sin signos de
insuficiencia respiratoria.
• Infecciones recurrentes (
≥
2 neumonía,
≥
2 sinusitis,
≥
9 otitis en 1 año).
Tabla Nº2.
Cuando sospechar otras patologías.