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Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 33 - 37
Transplante pulmonar en pacientes con fibrosis quística
Enfermedad Sinusal
El compromiso sinusal es frecuente en pacientes con
FQ y no es considerada contraindicación para trasplante. Algunos
programas son bastante agresivos en manejar la enfermedad
sinusal con cirugía y lavados nasales previo a trasplante por la
eventualidad que actúe como reservorio de bacterias, las cuales
pudiesen colonizar la vía aérea post trasplante. Sin embargo la
verdadera relevancia de esto permanece incierto (8).
Problemas Metabólicos
Diabetes Mellitus relacionada con la FQ (CFRD)
La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en
pacientes con FQ que en la población general y se incrementa
con la edad. Un 20 % de los adolescentes y hasta un 40 a 50%
de adultos con FQ tiene CFRD (11). La diabetes de Novo se ve en
alrededor de un 30% de pacientes con FQ que se trasplantan (8).
La presencia de diabetes pretrasplante es un factor de riesgo
de mortalidad en el post trasplante (RR de 1,24 con 95% IC
1.07-1.04) mientras que la diabetes de Novo no impacta en la
sobrevida. Un mal control metabólico pretrasplante se considera
contraindicación relativa para trasplante.
Nutrición
La presencia de malnutrición es un predictor
independiente de peor sobrevida en FQ y de mala evolución
post trasplante. Por lo anterior, deberían realizarse esfuerzos en
mejorar el estado nutricional a través de sonda nasoyeyunal /
nasogástrica o gastrostomía pretrasplante. Un IMC de < 17 se
considera una contraindicación relativa para trasplante (8)
Consideraciones perioperatorias
(2)
Un manejo multidisciplinario en el pre y post trasplante
que incluya psicoterapeuta, rehabilitación, kinesioterapia,
nutriólogo, broncopulmonar e infectólogo son esenciales para el
éxito del trasplante.
Por edad y dado que es una enfermedad supurativa,
el trasplante bipulmonar es la técnica indicada en pacientes con
FQ con toracotomía anterolateral bilateral, la cual permite mejor
visualización de ambos pulmones y del corazón.
Dado que los pacientes con FQ son mas pequeños
que la población general el tiempo en lista de espera hasta
que aparezca un donante compatible en tamaño puede ser
inaceptablemente larga. Técnicas quirúrgicas tales como:
trasplante lobar con donante cadáver (Split lung) o bipulmonar
con injerto reducido son opciones disponibles que permiten
enfrentar este problema.
En pacientes muy graves al momento del trasplante,
con inestabilidad hemodinámica u oxigenación insuficiente
al ventilar un pulmón pueden requerir soporte extracorpóreo
(oxigenación por membrana extracorpórea ECMO o Bypass
cardiopulmonar) de apoyo en la cirugía.
COMPLICACIONES POST TRASPLANTE
El objetivo del trasplante es entre otros mejorar
la calidad de vida, suspender la oxigenoterapia, incorporar
al paciente a la actividad estudiantil o laboral y mejorar la
supervivencia. El logro de esto depende de evitar o realizar
tratamiento precoz de las complicaciones asociadas a las
diferentes etapas del trasplante pulmonar.
Complicaciones precoces
Las causas de muerte en el primer mes post trasplante
son las complicaciones quirúrgicas, disfunción primaria de
injerto e infecciones mientras que después del primer año la
disfunción crónica del injerto (DCI) y las infecciones no asociadas
a citomegalovirus (CMV) dan cuenta del 67% de las muertes
(12).
Complicaciones quirúrgicas
Las más importantes son hemorragias, obstrucción
vascular, compromiso de nervio frénico y complicaciones de la
anastomosis bronquial (estenosis, malacia y dehiscencia). La
hemorragia es de especial importancia en pacientes con FQ
por la presencia de adherencias pleurales. Si el paciente tiene
pleurodesis previa el riesgo quirúrgico es mayor (13).
Disfunción primaria de injerto
Ocurre en las primeras 72 horas y se manifiesta por
presencia de infiltrados pulmonares y baja oxigenación similar a
un Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA). Es una
de las principales causas de muerte en el periodo posoperatorio
temprano. Según grado de severidad requiere terapia de sostén
en ventilación mecánica invasiva (VMI), óxido nítrico o incluso
ECMO.
Laboratorio General
- Hemograma
- Perfil Bioquímico
- Pruebas de coagulación
- Perfil Hepático
Imágenes
- TAC de CPN
- TAC de tórax
Función Pulmonar
- Espirometría basal y Post
broncodilatador
- Test de Caminata 6 min (TC6m)
- Cintigrama V/Q
- GSA
Evaluación por especialistas:
- Psiquiátrica
- Nutricional
- Asistente social
- Kinésica
- Dental
Estudio inmunológico
- Grupo y Rh
- PRA
- HLA (pacientes sensibilizados)
Evaluación cardiológica
- Ecocardiograma
Estudio infectológico
- Serologias virales: CMV,
Ebstein Barr, Hepatitis B,C
- VIH 1-2
- PPD
- Cultivo bronquial y nasal
- Cultivo Hongos
Evaluación digestiva
- Estudio RGE: Impedanciometría
- EDA
Tabla 2.
Estudio del candidato a trasplante pulmonar