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Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 23 - 27
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Farmacocinética y farmacodinámica de antibióticos utilizados en pacientes pediátricos con fibrosis quística
APLICACIÓN
CLINICA
DE
LA
FARMACOCINÉTICA/
FARMACODINAMIA DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON FIBROSIS QUÍSTICA
Para poder aplicar de manera óptima los modelos
farmacocinéticos/farmacodinámicos se debe conocer la CIM
de la bacteria y los puntos de corte para la sensibilidad de los
antimicrobianos más utilizados en pacientes con fibrosis quística.
Por ejemplo, el punto de corte de sensibilidad de una Pseudomona
aeruginosa para ceftazidima es 8 µg/ml, por lo cual, no es lo
mismo tener en nuestro antibiograma una CIM para ceftazidima
de 2 µg/ml u de 8 µg/ml; en ambos casos aparecerá la ceftazidima
sensible pero en el segundo caso debemos usar dosis mayores
para alcanzar éxito terapéutico, ya que la CIM está justo en el
punto de corte de sensibilidad (16).
A continuación, se detallaran las aplicaciones clínicas
de los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos:
•
β
-
lactámicos
Como se vió anteriormente este grupo de
antimicrobianos son tiempo dependientes. Se plantea como
óptimo una concentración 4-5 veces el valor de la CIM y que
éstas permanezcan además un 70% del intervalo de dosificación
sobre la CIM para el caso de las cefalosporinas, un 50% para las
penicilinas y un 40% para los carbapenémicos (17).
Sin tener disponible en Chile la medición de
niveles séricos de
β
-lactámicos, la forma de optimizar estos
antimicrobianos consiste en utilizar infusiones prolongadas,
herramienta terapéutica que tiene un mayor número de estudios
clínicos para aquellos
β
-lactámicos con actividad contra
Pseudomona aeruginosa. Una situación a tener en cuenta al
momento de implementar las infusiones prolongadas es la
estabilidad de estos antimicrobianos en los distintos sueros que
son diluidos antes de su administración al paciente, se debe
mencionar que la estabilidad del antimicrobiano está relacionada
también con la marca y excipientes del producto (13,17).
En la Tabla 1 se resumen las recomendaciones respecto
a la dosis, la posología y el tiempo de infusión de los
β
-lactámicos
antipseudomónicos más utilizados en la práctica clínica. Además,
se agrega a la tabla la estabilidad de estos antibióticos a
temperatura ambiente. Con respecto a esto se debe mencionar
que tanto imipenem como meropenem son inestables en solución
glucosada al 5%, por lo tanto, su administración por infusión
prolongada no es compatible con este tipo de suero.
Aminoglucósidos
Son uno de los grupos terapéuticos de elección en
pacientes con fibrosis quística que sufren de exacerbaciones
pulmonares, debido a su excelente acción sobre
Pseudomona
aeruginosa
(18).
Para el caso de amikacina y del resto de aminoglucósidos existe
la posibilidad de monitorizar niveles
peak
, lo cual corresponde a la
concentración lograda 30 minutos después de finalizada la infusión
y valle que son aquellos obtenidos antes de una nueva dosis de
antimicrobiano. Los niveles
peak
se asocian con la eficacia clínica
del antimicrobiano y se ha establecido como óptimo cuando la
concentración plasmática es 10 veces el valor de la CIM. Por
ejemplo, si la CIM de la
Pseudomona aeruginosa
es 4 µg/ml el
valor del nivel peak debe ser mayor a 40 µg/ml. A la hora de
analizar la relación entre la concentración
peak
y la CIM se debe
tener en cuenta que solo cerca de un 40% de la concentración en
sangre del aminoglucósido llega al pulmón (19,20).
En relación a los niveles valle, estos se correlacionan
con la seguridad de amikacina, en especial la aparición de daño
renal. Se ha establecido como óptimas concentraciones valle
menores a 1 µg/ml (21).
Un estudio en pacientes con FQ seguidos durante 10
años reveló que los aminoglucósidos son el grupo terapéutico
al cual primero adquiría resistencia la
Pseudomona aeruginosa
.
Por esta razón, la monitorización mediante niveles plasmáticos
Tabla 1.
Recomendaciones para el uso de
β
-lactámicos en infusión prolongadas en pacientes con fibrosis quística.
•
En base a Piperacilina
* SG5%: Suero glucosado al 5%, #SF: Suero fisiológico al 0,9%
Antimicrobianos
β
-Lactámicos
Antimicrobianos
β
-Lactámicos
Antimicrobianos
β
-Lactámicos
Antimicrobianos
β
-Lactámicos
Antimicrobianos
β
-Lactámicos
Antimicrobianos
β
-Lactámicos
Piperacilina/Tazobactam
300-400
•
mg/kg/día
4 dosis
16 gramos
Penicilina
3-4 horas
24 horas
En SG 5%* o SF 0.9%#
Cefepime
150-200
mg/kg/día
3 dosis
6 gramos
3-4 horas
24 horas
En SG 5%* o SF 0.9%
Ceftazidima
150-200
mg/kg/día
3 dosis
6 gramos
3-4 horas
24 horas
En SG 5%* o SF 0.9%
Meropenem
120
mg/kg/día
3 dosis
6 gramos
3 horas
6 horas
En SF 0.9%
Imipenem
100
mg/kg/día
4 dosis
2 gramos
3 horas
4 horas
En SF 0.9%