363 / 864
362
Antimicrobianos concentración dependiente
Su eficacia aumenta entre mayor es la relación concentración máxima sobre la CIM. Los amino-
glucósidos son los mayores exponentes de este grupo, siendo la amikacina el fármaco que posee
mayor cantidad de estudios. La optimización de amikacina y gentamicina se ve favorecida por la
monitorización con niveles plasmáticos, los cuales se realizan en varios centros hospitalarios del
país. Para el caso de amikacina y gentamicina se deben monitorizar niveles peak (30 minutos post
finalizada infusión) que indican eficacia y deben ser 10 veces mayor a la CIM (8 veces en el caso
de los neonatos) además, de los niveles valle (5-30 minutos predosis) que reflejan la seguridad
apuntando principalmente el riesgo de nefrotoxicidad, el valor de este nivel debe ser menor a 1
ug/ml. Por ejemplo, un paciente de 5 años con una bacteriemia por
E. coli
con CIM de 2 ug/ml
para amikacina, al momento de monitorizar; lo óptimo sería un nivel peak mayor a 20 ug/ml y un
valle menor a 1 ug/ml. Cabe destacar, que la ototoxicidad asociada al uso de aminoglucósidos
no tiene relación con los niveles peak ni valle. El momento ideal para monitorizar los niveles de
amikacina es posterior a la administración de la segunda dosis.
En los pacientes pediátricos, a excepción de aquellos con disfunción renal previa o que tengan
prescritos una serie de medicamentos nefrotóxicos, tiene una mayor relevancia realizar un ajuste
de dosificación luego de la medición del nivel peak debido a que generalmente estos pacientes son
hiperfiltradores por lo cual sus niveles valle son indetectables. Situación contraria a lo que ocurre
con neonatos en los cuales el nivel valle tiene una mayor importancia debido a la inmadurez de
su función renal ya que tienden a acumular amikacina en el plasma.
Antimicrobianos área bajo la curva (ABC) dependientes
Estos son tiempo y concentración dependiente. En este grupo podemos encontrar a la vanco-
micina, fluoroquinolonas, colistin y linezolid. El antimicrobiano que cuenta con más publicaciones
en este grupo es vancomicina, dado por el aumento de infecciones asociadas a la atención de
salud generadas por
Staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR).
Se estableció en adultos que la vancomicina para optimizar su efecto bactericida sobre SAMR
debía cumplir con un ABC/CIM mayor a 400, el problema de esta situación es que en la práctica
clínica es muy complejo determinar el ABC debido al número de muestras sanguíneas que se debe
extraer en el paciente. Por consiguiente, se estableció que el ABC tenía una relación con el nivel
valle de vancomicina, instaurándose que un nivel valle entre 15-20 ug/ml cumple con el ABC/
CIM > 400 siempre que la CIM del SAMR sea menor a 1 ug/ml. Esta situación se vio reforzada
por el consenso de monitorización de vancomicina desarrollado en el año 2009 por la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas, la Sociedad Americana de Farmacéuticos Asistenciales y
la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas, donde se estableció que
para bacteriemia, meningitis, neumonía y osteomielitis por SAMR el nivel valle de vancomicina
debía estar entre 15-20 ug/ml; lamentablemente este consenso no tiene recomendaciones para
los pacientes pediátricos y neonatológicos. Con respecto a esta población se ha descrito que la
correlación entre el nivel valle y el área bajo la curva no es óptima, así como también, que muchos
pacientes teniendo niveles bajo 15 ug/ml presentan una evidente mejoría clínica y pacientes con
niveles sobre 20 ug/ml no presentan nefrotoxicidad. Esta situación ha llevado a que en pacientes
pediátricos se monitoricen tanto niveles peak y valle estableciendo como valor de referencia valo-
res peak menor a 50 ug/ml y niveles valle entre 10-20 ug/ml.
Como se mencionó anteriormente, el modelo FC/FD de vancomicina está validado para SAMR
quedando fuera de este análisis infecciones generadas por
Staphyloccoccus coagulasa negativa
(SCN) o por
Enterococcus spp.
Para el caso del SCN existen algunos estudios que sugieren que los
niveles son similares a los establecidos para el SAMR.
En cuanto, al tiempo ideal para tomar los niveles plasmáticos de vancomicina es luego de
administrada la cuarta dosis, esta recomendación es para pacientes sin disfunción renal.
Monitorización de antifúngicos
En los últimos años ha aumentado la relevancia de la monitorización de medicamentos an-
tifúngicos, situación generada por el incremento de pacientes inmunodeprimidos, población de