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20
noviembre
2016.
Volumen
15
-
N
°
66
Figura
3
. Flujograma Asma Agudo Severo: Línea de Tiempo
MIN
0
0-5
MIN
5-30
MIN
Primera
línea
NO
NO
NO
¿MEJORA?
¿MEJORA?
30-60
MIN
60-120
MIN
2
da línea
Evaluación inicial
(TEP)
Score >
10
ASMA SEVERO
¿INTUBACIÓN?
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
ESTABILIZAR
Secuencia intubación
rápida
UNIDAD Cuidados
Medios
02
para sat
>
93
% (OTAF)
B
2 +
esteroides
UNIDAD Cuidados
Medios
02
para sat
>
93
% (OTAF)
B
2 +
esteroides
UNIDAD Cuidados
Medios OTAF,
monitorización
B
2 +
esteroides
Traslado a UCI
Ketamina
Intubación
En AVNI y no mejora
En AVNI/NBZ no mejora
ESTABILIZAR
Apertura vía aérea
Semisentado
02 100
%
Monitorización + acceso iv
Sulfato de Magnesio ev
OTAF (O
2
alto flujo)
Si está en OTAF
¿MEJORA en
60
MIN?
En OTAF y no mejora
AVNI/NBZ continua
OTAF si score >
6,
sat <
90
% con FiO
2 0.35,
S
a/FiO
2
<
260
Considerar AVNI según trabajo respiratorio
02
para sat >
93
%
Salbutamol + Bromuro ipatropio +
esteroides ev (SOS: Salbutamol EV)
Considerar gases sangre/Electrolitos
plasmático
Apariencia
Trabajo Respiratorio
SpO
2 -
PtCO
2
Circulación
Figura
2
. Terapia en escalada
por pasos para manejo asma agudo severo.
1
Salbutamol, Bromuro Ipatropio,
Esteroides
Para todo paciente con
asma grave
J Pediatr Pharmacol Ther
2013;18(2):88-104
2
NBZ continua Salbutamol (BI)
0.3-0.5
mg/k/hora (
0.05-0.1
ml). >
20
K:
10-20
mg/h;
20-30K:
(
10-30
mg/h. >
30
K:
15
-
45
mg/h
3
Sulfato Magnesio
25-50
mg/K/dosis en
20
-
30
min.
(
2
g máximo).
Monitorizar hipotension
4
Oxígeno alto flujo (OAF):
>
2
a :
1 L/
m
/K
g.
20-50
LPM
Puntaje Asma >6, SpO
2
<
90
%
con FiO
2 0.35
(Sa/Fio2 <
260
)
5
AVNI
Ipap
10
, Epap
5
Puntaje Asma >6: Falla en
1
hora
OAF. SpO
2
<
90
% FiO
2 0.4
(IRA
hipoxemica grave)
6
Ketamina ev (Sedación)
1
mg/k/h. Propiedades
broncodilatadoras. Aumenta
broncorrea (Usar con atropina)
7(*)
Intubación
Atropina/Ketamina/Rocuronio.
Previo traslado PICU.
8(*)
Ventilación
Evitar bloqueo neuromuscular.
Hipercapnea permisiva.
PC/PRVC/PSV. Monitorizar
PIM-Presión Plateau
(Indica Resistencia)
INTERMEDIO CONSIDERAR EN ETAPAS DE < a >:
1-6
(*):
7,8
Muy raro previo a traslado Intensivo. PC: ventilación presión control.
PRVC: Volumen control regulado por presión. PSV: Soporte ventilatorio.
WOB: Trabajo respiratorio. PICU: Unidad de cuidado cama crítica
Etapa
Tratamiento
Comentario
Figura
1
. Tratamiento asma agudo según puntaje clínico en Servicio de Urgencia
Anamnesis y Ex. Físico: Valoración de la severidad (Evaluación inicial y primaria).
REALIZAR PUNTAJE SEVERIDAD ASMA: Leve
(Columna
1,
Ptje < 6);
Moderado
(Columna
2,
Ptje
6-10);
Severo
(Columna
3,
Ptje >
10).
Valorar factores de riesgo para crisis severa: Exacerbaciones severas, hospitalizaciones previas en cama crítica (Ventilación asistida, Intubación). Considerar
otros diagnósticos en niños <
2
años: DBP, cardiopatía congénita, bronquiolitis viral, obstrucción vía área superior Monitorización no invasiva.
Test pack virus respiratorios - PCR panel viral/IgM Micoplasma si sospecha exacerbación asociada a Infección respiratoria (Considerar momento
epidemiológico). Radiografía sólo si sospecha complicación.
Flujometría (FEM) en pacientes seleccionados (Plan acción escrito, % Mejor valor).
Leve:
Salbutamol MDI
2-8
puff c/
20-30
min x
3
veces
Prednisona
1-2
mg/kg vo max
40
mg/día por
5
a
7
días
Alta:
Broncodilatador cada
4-6
hrs
x
7
días
Prednisona
5-7
días
Control en
3-4
días
Educación: Consulta SOS,
Técnica Inhalatoria y Plan de
Acción Escrito
Hospitalización Intermedio:
Oxígeno para saturar
≥
93%
A
VNI/OAF
Salbutamol + Bromuro de
Ipatropio c/
3-4
hrs
Corticoides
Sulfato de Magnesio
Hospitalización
Intensivo
Falla respiratoria,
Asma refractario
Secuencia Intubación
Rápida:
Atropina, Ketamina,
Rocuronio
Reevaluar en
1
hora
Repetir manejo y
reevaluar en
1
hora
Leve SpO
2
>
95%
FEM
>
70%
Leve SpO
2
>
95%
FEM
>
70%
Hospitalizar Cama MQ
Oxígeno para saturar
≥
93%
Broncodilatador cada
3-4
hrs
Corticoides
Considerar OAF (oxigenoterapia alto flujo)
Moderado SpO
2
<
93%
FEM
<
70%
Moderado SpO
2
<
93%
FEM
<
70%
Moderado:
Oxígeno para saturar
≥
93%
Si FiO
2
≥
0,4
o naricera con <
3
lt
, NBZ
Bromuro ipatropio asociado a B
2
Prednisona
1-2
mg/kg vo max
40
mg/día. Si esta opción
no es posible Metilprednisolona
1-2
mg/kg ev (Max
60
mg)
o Hidrocortisona
5-7
mg/kg ev (Max
100
mg)
Severa:
Oxígeno con máscara de recirculación
NBZ Bromuro ipatropio + Salbutamol
(SOS NBZ continua)>
Metilprednisolona o Hidrocortisona
Sulfato de Magnesio (
50
mg/kilo
30
min, Max:
2
gr).
Exs: GSV - ELP
VVP- Fleboclisis
OAF/VNI (IRA hipóxica). Insuficiencia Respiratoria
global: Considere intubación Secuencia Rápida.