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noviembre
2016.
Volumen
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°
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urgencia, ha demostrado efectividad en reducir la
tasa de hospitalización utilizándolo en dosis
repetidas. Sin embargo, no se ha demostrado
beneficio en el manejo del paciente
hospitalizado
10,11
.
En los pacientes con asma moderado y severo
refractarios a la primera línea de tratamiento
existe evidencia actual que el uso de sulfato de
magnesio endovenoso en bolo y nebulización
continua con broncodilatador puede mejorar el
puntaje clínico de asma y disminuir la progresión
de la insuficiencia respiratoria. El sulfato de
magnesio en bolo o en infusión continua durante
4
horas, utilizado en el servicio de urgencia
disminuye el riesgo de hospitalización en forma
significativa
24-26
. En pacientes hospitalizados
puede frenar la evolución de una exacerbación
asmática a la insuficiencia respiratoria grave, por
lo que este tratamiento se posiciona en segunda
línea dentro del manejo escalonado. La
nebulización continua de broncodilatadores
también podría utilizarse en esta etapa, pero su
utilización por razones de temporalidad puede
resultar preferible en pacientes en AVNI.
El salbutamol endovenoso se plantea como otra
alternativa terapéutica, quedando limitado al
servicio de emergencia o en paciente con asma
refractaria en cama crítica, pues tiene riesgo
de efectos colaterales como complicaciones
cardiovasculares e hipokalemia
6,9
.
Ya en una tercera línea de tratamiento, en el grupo
de pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica
moderada a severa (Pa/FiO
2
o SaO
2
/FiO
2
<
250
,
>
150
) la asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI)
ha demostrado ser efectiva, pudiendo iniciarse
desde el servicio de urgencia, optimizando
las condiciones de traslado a intermedio
pediátrico
16-20
.
La sola aplicación de Cpap disminuye el trabajo
respiratorio, aún cuando con la presión binivelada
se optimiza la corrección de la frecuencia
respiratoria y cardíaca a la hora y
4
horas
respectivamente. Se ha demostrado que con estas
estrategias también mejora el depósito de los
fármacos broncodilatadores inhalados
21-23
y se
logra evitar la progresión a insuficiencia
respiratoria grave y necesidad de intubación en
más del
80
% de los pacientes.
La oxigenoterapia de alto flujo se posiciona en
la actualidad dentro del manejo escalonado del
asma agudo como etapa previa y complementaria
a la AVNI. Pese a que la OTAF (oxígeno
termohumidificado de alto flujo) se ha consolidado
en el manejo de la bronquiolitis como pilar de
tratamiento en la insuficiencia respiratoria
hipoxémica moderada y severa con resultados
similares a la AVNI, sólo recientemente obtiene
fundamentos en asma agudo
12-15
. En este sentido
y en niños mayores de
2
años flujos de
20
a
40
LPM, dependiendo de la edad logran suplementar
la demanda ventilatoria, logran termohumidificar
de mejor manera el aire inspirado y reducir el
trabajo respiratorio mejorando la entrega de la
oxigenoterapia con Fio
2
mayores.
La generación con flujos de PEEP variables es
discutible en edad escolar, aún cuando la
disminución del puntaje clínico de asma agudo,
la mejoría de la saturación y la disminución de la
frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca son
resultados actualmente ya reportados. A diferencia
de la AVNI no hay experiencia que reporte un mejor
depósito de las partículas de los broncodilatadores