REVISTA CHILENA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

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la modalidad combinada no es tan robusta como
la que existe para cada fármaco en monoterapia
ya que los efectos adversos se suman de manera
que se sugiere reservar las combinaciones para
personas con alto nivel de AN y/o con historia de
fracaso en intentos previos con monoterapia. Ge-
neralmente las TRN se inician el mismo día del
día “D” y tanto vareniclina y bupropión requieren
inicio una semana previa a este día para lograr
niveles útiles en este momento5,6.
La combinación de bupropión y vareniclina
ha sido demostrada efectiva como lo ilustra un
ensayo de tratamiento adaptativo aleatorizado,
de grupos paralelos, doble ciego, en que se iden-
tificaron 222 fumadores que no mostraron una
reducción de más del 50% del consumo de tabaco
después de 1 semana de tratamiento con parches
de nicotina. Los fumadores fueron asignados
aleatoriamente a recibir 12 semanas de varenicli-
na más bupropión o vareniclina más placebo. La
medida de resultado primaria fue la abstinencia
de fumar continua en las semanas 8-11 después
de la fecha meta de abstinencia7.
Ambos tratamientos fueron bien tolerados.
Los participantes que recibieron el tratamiento
de combinación tuvieron una tasa de abstinencia
significativamente más alta que los que recibieron
vareniclina más placebo (39,8% frente a 25,9%;
OR = 1,89, IC 95% = 1,07, 3,35).
El tratamiento de combinación tuvo un efec-
to significativamente mayor sobre la tasa de
abstinencia en fumadores varones (odds ratio =
4,26, IC 95% = 1,73, 10,49) que en las mujeres
fumadoras (odds ratio = 0,94, IC 95% = 0,43,
2,05). También tuvo un efecto significativamente
mayor en los fumadores altamente dependientes
de la nicotina (odds ratio = 3,51, IC 95% = 1,64,
7,51) que en los fumadores con niveles más ba-
jos de dependencia (odds ratio = 0,71 IC 95% =
0,28, 1,80).
Entre los fumadores que no mostraron una res-
puesta inicial suficiente con parches de nicotina,
el tratamiento combinado con vareniclina y bu-
propión demostró ser más eficaz que la varenicli-
na sola para hombres fumadores y en fumadores
con un alto grado de dependencia a la nicotina7.
Otro estudio mostró el beneficio de la terapia
combinada en pacientes con comorbilidades. Este
estudio randomizado de combinación triple para
127 fumadores medicamente enfermos, en aten-
ción primaria, comparó el dar parches de nicotina
solos o combinados con un inhalador de nicotina
y combinación además con bupropión por un
período de 10 semanas12. El uso de terapia com-
binada dio mejores resultados que los parches de
nicotina solos en atención primaria a los 7 días y
sin el apoyo de TRN. En definitiva, las combina-
ciones pueden incluir un fármaco oral + TRN de
acción larga (parches) y/o corta (chicles) o dos
fármacos orales con o sin TRN asociado. En el
caso de los fármacos orales como bupropión o
vareniclina, el uso de alguna TRN de acción corta
cumple el rol de disminuír el antojo o “craving”
por fumar, aliviando la ansiedad por fumar y evi-
tando una posible recaida.
Es importante destacar que los pacientes fuma-
dores tienden a presentar con mayor frecuencia
que la poblacion general, un sinumero de patolo-
gías cardiovasculares, respiratorias, metabólicas
y psquiátricas que hacen considerar la combina-
ción de fármacos en uso, tanto por los efectos de
potencianción que pudieran presentar, así como
los efectos colaterales y reacciones adversas. Así
entonces, es importante considerar la comorbili-
dad médica y psiquiátrica antes de prescribir un
tratamiento de cesación sobretodo en los tiempos
actuales en que la población que persiste adicta
es cada vez más compleja en términos de comor-
bilidades y elevado nivel adictivo 1. Es así como
en un ensayo randomizado de 127 fumadores >
18 años, la terapia combinada de bupropión más
TRN en forma flexible (chicles) logró significa-
tivamente mayor abstinencia a las 26 semanas,
35 versus 19%. Si bien hubo mayor insomnio y
ansiedad, no hubo diferencia en la frecuencia de
descontinuación (65% para ambos grupos)1.
Actualmente la población incorporada en los
estudios es cada vez más adicta como se ilustra
en la literatura en que hasta un 58% de los fuma-
dores continúan fumando luego del diagnóstico
de un nuevo cáncer y 50% de fumadores vuelven
a fumar a los seis meses de un infarto. La evi-
dencia sustenta además que fumadores con alto
nivel de adicción a nicotina (AN) se benefician
de tratamientos de mayor intensidad, incluyendo
combinaciones de fármacos, y duración por sobre
las clásicas 8-12 semanas sugeridas en general
para las terapias farmacológicas de las AN2.
La mayor parte de las terapias combinadas
usan TRN asociadas a alguno de los fármacos
más utilizados, bupropión o vareniclina. Ellas
han demostrado ampliamente ser seguras y
efectivas3,4 y si bien en el mundo se encuentran
disponibles en variadas formulaciones (chicles,
parches, inhaladores, spray nasales y lozenges) en
nuestro país hoy, solo es posible encontrarlas en
la formulación de chicles de nicotina de 2 y 4 mg,
gomas de 2 y 4 mg y los parches de 7, 14 y 21 mg
estaran disponibles en 2018. Se ha demostrado
la efectividad y seguridad de las TRN utilizadas
entre ellas o en asociación a vareniclina o bupro-
pión sin embargo, la evidencia de la seguridad en
Terapia combinada para el control de la dependenciaa nicotina
Rev Chil Enferm Respir 2017; 33: 216-218