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frenta con nuestros propios temores y angustias al
no admitir que el curso natural de la enfermedad
avanza; situación que se trasmite a los familiares
y que provoca caos en la atención óptima del
paciente, ya que por la ausencia de una oportuna
definición de terminalidad por parte de un médico
tratante, se pueden realizar procedimientos que
por definición son dañinos para ese paciente,
violando el derecho a la vida y a la muerte digna.
A este respecto, la OMS define a los pacientes
terminales como aquellos que presentan una en-
fermedad avanzada, progresiva e incurable, con
falta de posibilidades razonables de respuesta a
tratamiento específico, que presenta numerosos
problemas o síntomas intensos, de etiología
multifactorial, que ocasiona gran impacto en los
pacientes, sus familiares y el equipo terapéutico,
muy relacionado con la presencia explícita o no
de la muerte, con pronóstico de vida inferior a
seis meses
14
.
Bases de los cuidados paliativos:
¿Qué pacientes se deberían incorporar?
Las bases de los cuidados paliativos son el
alivio del dolor y otros síntomas, no tratar de ace-
lerar la muerte ni retrasarla, integrar los aspectos
psicosociales y espirituales, ofrecer apoyo a los
pacientes para llevar la vida de la forma más ac-
tiva posible hasta la muerte, apoyo a las familias
durante la enfermedad y en el duelo, ser aplica-
bles desde las fases tempranas de la enfermedad
y dejar en claro que los tratamientos paliativos
y curativos no son mutuamente excluyentes
15,16
.
Nos parece que estas bases permiten proponer
que son muchos los pacientes candidatos a un
programa de cuidados paliativos, incluyendo
a aquellos con procesos crónicos en estados
avanzados, como EPOC; y no sólo los pacientes
oncológicos, en quienes se centran hoy
16
.
En el caso de la EPOC existen diversas li-
mitaciones para su ingreso a estos programas
6
.
Entre ellas, destaca la dificultad para establecer
el pronóstico preciso ya que los modelos predic-
tivos son inexactos a nivel individual
17,18
. Se han
ideado diversos métodos que intentan determinar
qué pacientes se encuentran en situación termi-
nal
6,18,19
; sin embargo, buscar la precisión en el
pronóstico puede transformarse en un proceso
complejo y difícil, donde no se sabe qué ocurrirá
y, por ende, no se toman decisiones
6
. Un enfo-
que alternativo consiste en considerar que si el
paciente falleciera en los siguientes 12 meses, no
sería una sorpresa. En la Tabla 1 se establecen
algunos criterios para identificar al paciente que
puede fallecer en los siguientes 6-12 meses
18
.
Además de definir quien se encuentra con una
patología terminal, agregando conceptos propios
de la EPOC, en su última actualización la SE-
PAR
2
agregó la etapa 5 a las ya conocidas, la que
fue denominada “Final de la vida paciente muy
sintomático”, que incluye, entre otros parámetros,
al grado de obstrucción (VEF
1
< 30%), la disnea,
la nula actividad física, número de hospitaliza-
ciones y la presencia de insuficiencia respiratoria
habitualmente hipercápnica. Independiente de
todas las normas existentes o que pudieran darse,
la decisión de iniciar cuidados para el control de
síntomas no debe basarse en la esperanza de vida
ni en datos numéricos, sino en las necesidades
que presenta un paciente terminal en relación a
sus expectativas, su visión sobre calidad de vida y
la forma en que sus familiares la enfrentan
17
. Esto
requiere la valoración periódica de los síntomas
y la incorporación progresiva de las medidas de
paliación, sin abandonar el tratamiento reglado
de la enfermedad de base. Esto, porque resulta
difícil, a veces imposible, prever el pronóstico
de las fases finales de la EPOC, siendo a nuestro
juicio imprescindible anticiparse a ellas.
S. Ahumada B.
Tabla 1. Perfil del paciente con EPOC que puede
fallecer en los siguientes 6-12 meses*
VEF
1
< 30%
Escasa actividad física
• Dependencia de otros para las actividades básicas
de la vida diaria
• No se viste cada día
• No puede subir unos pocos escalones sin parar
• Camina menos de 30 min al día
Consumo de recursos sanitarios
• Tres o más exacerbaciones graves en el año anterior
• Más de 21 días internado en hospital en el año
anterior
Afectación del estado general
• Comorbilidades
• Índice de masa corporal menor de 21 kg/m
2
• Disnea 3-4 escala MRC
• Valores índice BODE 7 a 10
Situaciones personales y sociales
• Edad avanzada
• Depresión
• Vive solo (sin pareja)
*Adaptada de Hansen-Flaschen
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.
Importancia de los cuidados paliativos
al final de la vida en pacientes crónicos
Es sabido que el aumento de la esperanza de
vida al nacer, es una realidad actual y futura
21
,
hecho que trae entre otras consecuencias la in-
Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 20-26