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Neumol Pediatr 2017; 12 (4): 161 - 168
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Rol del kinesiólogo respiratorio en el proceso de alta domiciliaria
en niños con ventilación mecánica prolongada
Gran parte de las evaluaciones en estos pacientes son
conocidas e implementadas en forma regular por el profesional
kinesiólogo, tanto en el contexto pre alta intrahospitalario como
posteriormente en el domicilio. Las más usadas están relacionadas
a mediciones especificas de la función respiratoria, tales como
fuerza, resistencia y esfuerzo tusígeno. Sin embargo existe una
brecha en torno al desarrollo e implementación de mediciones
específicas del desempeño cardiorespiratorio durante el proceso
de disminución o retiro del soporte ventilatorio, debiendo ser
consideradas parte fundamental del entrenamiento respiratorio
y consecuente inicio de la RR.
FUNCIONALIDAD RESPIRATORIA DEL NIÑO CON VMP
El desempeño cardiorespiratorio y las reservas
funcionales de niños con VMP son distintas a la de pacientes
agudos y es por eso que estrategias de destete ventilatorio que
funcionan en pacientes hospitalizados en una UCIP, no serán
aplicables como estrategias de adaptación muscular en niños
con VMP. Una práctica comúnmente reportada en niños ventilados
crónicamente es disminuir el nivel de soporte a la mitad antes
de empezar con periodos de ventilación espontanea sin soporte
(PVE). Tanto en la UCIP como en unidades de cuidado crónico,
este proceso involucra una evaluación integral que considera
patrones respiratorios, intercambio gaseoso, hemodinámica y
confort. No obstante particularmente en niños crónicos no debe
considerarse como un proceso estándar de destete ventilatorio,
sino más bien como un entrenamiento muscular respiratorio
inserto en un modelo de rehabilitación. Lo anterior muchas
veces dista del enfoque tradicional impuesto en una UCIP, el
cual parece poco especifico para proveer un estimulo biológico
suficiente y ajustado a la pobre reserva cardiovascular y
muscular de niños ventilados crónicamente (37).
Las estrategias de destete en el niño con VMP deben
ser consideradas un proceso de adaptación muscular, parte de un
programa de entrenamiento respiratorio específico y progresivo,
guiado por un kinesiólogo y que considere la severidad y
evolución de la disfunción de base. Este enfoque diferirá entre
instituciones, dependiendo de los recursos disponibles, de la
experiencia del equipo y de las estrategias diseñadas y validadas
por el mismo.
En el HJM se ha diseñado e implementado un
protocolo de adaptación respiratoria que considera parte de
los principios básicos de entrenamiento muscular (sobrecarga,
especificidad, progresión y reversibilidad) y que consiste en
evaluar a los pacientes a través de una PVE máxima, en la cual
se retira parcial (Mantención de presión positiva continua en vía
aérea – CPAP) o totalmente el soporte ventilatorio (uso de filtro
a TQT), hasta que algún signo de fatiga muscular respiratoria
o sobrecarga cardiovascular aparezca (Caída de la Saturación
de oxigeno menor 90%, aumento de la frecuencia cardiaca
20-50% sobre su basal en reposo, aumento de la frecuencia
respiratoria mayor al 30% del basal en reposo, aumento del uso
de musculatura accesoria, caída de los volúmenes corrientes
por sobre el 20% del basal registrado en el VM o en tarjetas de
memoria removibles, deterioro de la ventilación con aumento del
ETCO2 mayor al 50% del basal o mayor a 55 mmHg, presencia
de disconfort, etc.), estableciendo de esta forma un tiempo de
rendimiento máximo.
Es fundamental no dejar que el niño caiga en fatiga,
basta con la aparición de uno de los signos mencionados para dar
por finalizada la evaluación. De esta manera se debe monitorizar
y registrar rigurosamente el comportamiento del niño (cada 10-
30 min dependiendo del desempeño), convirtiéndola en una
prueba muy segura. Este tiempo de rendimiento máximo será la
carga máxima de trabajo, pudiendo iniciar el entrenamiento con
una intensidad del 70% de esta carga, permitiendo descanso
entre sesiones de entrenamiento (1-2 diarias) y durante el
sueño.(38)
La evaluación continua a fin de evitar la sobrecarga
muscular innecesaria es clave en cualquier proceso de
entrenamiento, pero adquiere mayor relevancia en niños con
pobre reserva cardiorespiratoria, los que pueden estar incluso
mas de 2 años en proceso de entrenamiento y destete hasta
lograr el retiro del soporte ventilatorio(39). Este último no siempre
será logrado, pudiendo limitar el desempeño cardiorespiratorio
del niño a la ejecución de periodos de desconexión breves pero
seguros. Los cuales considerando el 70% de carga descrita y
una PVE de 45 minutos (rendimiento mínimo necesario en una
PVE a filtro de TQT según protocolo), podrán comenzar con
30 minutos de retiro total del soporte ventilatorio. Esto puede
impactar positivamente la calidad de vida del niño y su familia
en el domicilio, logrando la independencia ventilatoria en labores
cotidianas como el baño, ir de compras y/o asistir al colegio en
fases mas avanzadas del entrenamiento. Esta es la base del
modelo de rehabilitación centrado en el rendimiento funcional y
en el cual el rol del kinesiólogo como profesional rehabilitador es
único.
CONCLUSIONES
El proceso de alta domiciliaria de niños con VMP debe
ser abordado en forma multidisciplinaria, siendo clave el rol
de cada uno de sus componentes. Si bien es cierto el aspecto
técnico y la educación al cuidador recibe especial atención, no
debe perderse de vista las necesidades del niño y la importancia
de lograr su máximo nivel de funcionalidad posible. Es poca la
evidencia existente en torno a la importancia de este aspecto
durante el proceso de alta, debiendo ser el Kinesiólogo, como
profesional rehabilitador, quien ponga énfasis en alcanzarlo.
El rol del kinesiólogo, además del aspecto técnico ligado a la
entrega de soporte ventilatorio y mantención de la permeabilidad
de la vía aérea, debe ser la implementación de evaluaciones
específicas y programas de entrenamiento muscular que
consideren los objetivos de la rehabilitación respiratoria,
maximizando la funcionalidad respiratoria tanto en el escenario
intrahospitalario como en el domiciliario mediato.
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses