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Neumol Pediatr 2016; 11 (1) Sup: S5-S19
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S13
Consenso chileno SER-SOCHINEP para el manejo del asma severo en el niño
MANEJO DEL PACIENTE CON ASMA DE DIFÍCIL CONTROL
Como hemos visto hasta ahora en los pacientes con
asma de difícil control hay factores potencialmente reversibles,
que al ser tratados permiten alcanzar el control de la enfermedad
sin necesidad de escalar en la terapia. Incluso se ha observado
que con el manejo adecuado estos pacientes logran disminuir las
dosis de corticoides inhalados y mejorar su función pulmonar
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.
El manejo del paciente con asma de difícil control plantea un
importante desafío para el especialista, requiriendo un control
y seguimiento muy estrecho, idealmente con un enfrentamiento
multidisciplinario, donde la educación cumple un rol central.
En cada control debe evaluarse, la adherencia al tratamiento,
la técnica inhalatoria y la presencia de comorbilidades. Esto
último es muy importante ya que se ha visto que a pesar de
un adecuado adiestramiento, siempre se observan errores en la
técnica de inhalación
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. Para lograr una adecuada adherencia al
tratamiento es fundamental un buen programa de educación al
paciente y sus cuidadores, entregando conocimientos básicos
acerca de la enfermedad, enfatizando su carácter crónico y
explicando a los padres lo que se pretende lograr con la terapia.
Es importante que la actividad educativa sea individual, a la
medida del paciente, de manera de identificar si hay algún
problema en particular que explique una pobre adherencia al
tratamiento. Muchas veces esta labor educativa implica derribar
mitos o falsas creencias que pueden incidir negativamente
en la adherencia. Las intervenciones educativas aisladas son
insuficientes para promover una buena adherencia, por lo que el
proceso educativo debe ser continuo, idealmente en cada visita
médica
41
. Se recomienda dar instrucciones claras y sencillas,
entregadas en forma verbal y por escrito, con búsqueda de rutinas
que se vinculen a la toma del medicamento (ejemplo: desayuno,
lavado de dientes). Debe facilitarse el acceso a los controles
médicos y en cada uno de ellos supervisar el tratamiento y
reforzar conductas
32,33
. También es importante educar acerca
de aspectos de prevención y autocuidado, de manera que
el paciente sepa como evitar posibles desencadenantes de
exacerbaciones y cómo actuar en caso que comience con una.
Al respecto es importante que el paciente cuente con un plan de
acción por escrito. Por otro lado hay estudios que avalan la gran
utilidad de la visita domiciliaria efectuada por enfermera, quien
puede evaluar en terreno distintos aspectos relacionados con el
mal control del asma como la disponibilidad del medicamento
en domicilio, el ambiente en el que vive el paciente y la
exposición a alérgenos y a humedad; la presencia de tabaquismo
intradomiciliario y el tipo de calefacción que se utiliza. Finalmente
la visita domiciliaria permite pesquisar problemas psicosociales
y observar la dinámica familiar con respecto al cumplimiento de
rutinas
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. El seguimiento de estos pacientes es muy importante
no solo para ir corrigiendo en forma constante factores que
incidan negativamente en el control de la enfermedad, sino
porque también algunos pacientes con asma de difícil control
en algún momento de su evolución pueden pasar al grupo de
asmáticos resistentes a tratamiento, cuyo enfrentamiento se
detalla a continuación.
MANEJO DEL PACIENTE CON ASMA RESISTENTE A
TRATAMIENTO
Este grupo de pacientes siempre debe ser manejado
en el nivel terciario de atención, por especialista. En estos
pacientes, a diferencia de los pacientes con asma de difícil
control, no se encuentran factores modificables. Por lo tanto,
es en este subgrupo muy seleccionado de pacientes en los que
se justifica escalar en la terapia a una etapa 5 de GINA. De
esta manera, al uso de altas dosis de corticoides inhalados más
LABA o antileucotrienos se puede agregar un tercer controlador,
ya sea una terapia biológica (omalizumab o mepolizumab) o
un anticolinérgico de acción prolongada (tiotropio) y como
MANEJO
Con los 4 pasos mencionados anteriormente podemos diferenciar
claramente a los pacientes con asma de difícil control de los
con asma resistente a tratamiento. Al momento de evaluar a
estos pacientes vemos que ambos grupos están recibiendo
terapia en nivel 4 de GINA, es decir dosis altas de corticoides
inhalados (Tabla 6) más un segundo controlador ya sea LABA o
antileucotrienos, sin embargo al hacer la diferenciación entre
ambos grupos vemos que el manejo posterior es diferente
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.
Corticoide inhalado
Niños de 6 a 11 años
Niños mayores de 12 años
Budesonida
>400
>800
Ciclesonida
>160
>320
Fluticasona propionato
>500
>500
Fluticasona furoato
No utilizado a esta edad
200
Mometasona furoato
>440
>440
Tabla 6.
Dosis altas de corticoides inhalados
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