26 / 49
Neumol Pediatr 2017; 12 (3): 114 - 121
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
120
Asma agudo pediátrico. El desafío del manejo escalonado
RECOMENDACIONES CLAVE
PARA EL MANEJO DEL ASMA AGUDO
1.
La severidad de la exacerbación puede ser determinada
a través de un Score Clínico. La categorización en leve (<
6); moderado (6-10) y severo > 10 permite determinar el
nivel de tratamiento requerido (32-34)
2.
Pilares inmediatos del tratamiento del asma agudo
son: Revertir la obstrucción bronquial. Corregir la hipoxemia
(Considerar OTAF*), Disminuir el trabajo respiratorio, apoyo
ventilatorio si es necesario en forma precoz (AVNI*).
3.
Inhalador de dosis medida (MDI con aerocámara
idealmente valvulada) es el primer nivel de tratamiento.
Asma moderado, severo o que no responde a MDI debe
adicionarse corticoides sistémicos.
4.
Exacerbación leve: Salbutamol, PREFIERA MDI,
máximo 8 puff por dosis. Sino responde: Corticoide Oral
(prednisona). 1A.
5.
Exacerbación moderada: Oxigenoterapia si SpO2 <
93%. Salbutamol + Bromuro de Ipatropio (BI), precaución en
alérgicos a la soya/lecitina usado con MDI, más Corticoides
sistémicos (prednisona). 1A.
6.
Si presentan progresión de síntomas con deterioro
rápido: Sulfato Magnesio en bolo endovenoso. 2A.
7.
Exacerbación Severa: Considerar en aquellos con
muy pobre entrada de aire B2 IM, SC. Salbutamol EV como
carga: 10 ug por kilo en 10 min, luego BIC: 0.3-0.5 ug/k/
min, aumentar 0.5 ug cada 30min, titulando efecto clínico
(Max: 2ug/k/m).2B. + metilprednisolona y Sulfato Magnesio
EV. Es posible continuar con NBZ continua de Salbutamol
+ BI. Manejo posterior depende de la respuesta: 1) Buena
respuesta = Tratamiento Exacerbación moderada. 2) Mala
respuesta: AVNI *
8.
El destino (Flujo del paciente) depende de la respuesta
al tratamiento dentro de la hora a 2 horas. Los pacientes
despachados al domicilio deben recibir planes de acción
escrita. Pacientes con respuesta parcial se mantienen en
hospitalización: Una vez ingresados la asociación de B2 +
BIpratropio no disminuye la estancia hospitalaria ni mejora
el VEF1.
(*) = Los resultados obtenidos con estas terapias respiratorias
han sido utilizadas en pacientes con asma agudo sin respuesta
a tratamiento estándar de primera línea en los últimos años,
considerando aspectos de factibilidad, efectividad y eficiencia.
Sin embargo, pese a la información favorable, el nivel de
evidencia no es aún concluyente.
COMENTARIOS
El algoritmo de manejo escalonado del asma agudo
moderado y severo orientado a optimizar el tratamiento de
la bronco-obstrucción e insuficiencia respiratoria que se ha
propuesto, pretende optimizar recursos y potenciar la resolución
a nivel de los servicios de urgencia de esta patología frecuente
como causa de admisión pediátrica; buscando la continuidad de
los cuidados desde el servicio de urgencia hasta las unidades
de cama critica, fundamentalmente intermedio pediátrico.
Probablemente sea más fácil conseguir estos logros actuando
precozmente con el tratamiento de primera línea antes que
el paciente consulte en la urgencia, a través de la apropiada
utilización de planes de acción escrita y del mismo modo
adelantando el uso de terapia farmacológica en el servicio de
urgencia como es el sulfato de magnesio en bolo endovenoso y
el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
con oxigenoterapia de alto flujo y AVNI.
Sin embargo, es necesario levantar datos de
investigación que confirmen estos resultados. En nuestro
hospital hemos planificado un estudio observacional de un año
de seguimiento con un protocolo equivalente para comparar
resultados en la factibilidad, efectividad y eficiencia, con el
histórico de un año previo a este manejo estandarizado.
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
REFERENCIAS
1. Mallol J, Cortez E, Amarales L, Sanchez I, Calvo M y cols.
Prevalencia de asma en escolares chilenos. Estudio
descriptivo de 24.470 niños. ISAAC-Chile. Rev Méd Chile
20 2. Velástegui C, Pérez-Canto P, Zárate V, Arenas D,
Salinas P et al. Impact of asthma among primary attention
children. Rev Med Chil. 2010;138(2):205-212.
3. Ponte EV, Cruz AA, Athanazio R, Carvalho-Pinto R, Fernandes
FL, Barreto ML, Stelmach R. Urbanization is associated with
increased asthma morbidity and mortality in Brazil. Clin
Respir J 2016 16 Jul 12. doi: 10.1111/crj.12530. [Epub
ahead of print]
4. Checkley W, Robinson C, Baumann LM, Hansel NN, Romero
KM, Pollard SL et al. 25-hydroxy vitamin D levels are
associated with childhood asthma in a population-based
study in Peru. Clin Exp Allergy. 2015; 45:273-82.
5. Brehm JM, Acosta-Perez E, Klei L, Roeder K, Barmada M,
Boutaoui N et al. Vitamin D insufficiency and severe asthma
exacerbations in Puerto Rican children. Am J Respir Crit
Care Med 2012; 186: 140-6.
6. Einisman H, Reyes ML, Angulo J, Cerda J, Lopez-Lastra M,
Castro – Rodriguez JA. Vitamin D levels and vitamin D
receptor gene polymorphisms in asthmatic children: a case
– control study. Pediatr allergy immnunol 2015;26(6):545-
50
7. Garcia M, Calvo Rey C, Del Rosal Rabes T. Pediatric asthma
and viral infection. Arch Bronconeumol 2016;52(5):269–
273.
8. Nievas I, Anand J. Severe acute asthma exacerbation in
children: a stepwise approach for escalating therapy in
a pediatric intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther
2013;18(2):88-104.
9. Wong J, Lee J, Turner D, Rehder K. A review of the use of
adjunctive therapies in severe acute asthma exacerbation in
critically ill children. Expert Rev Respir Med 2014;8(4):423-
41.
10. Pardue B, Fleming G, Otillio J, Asokan I, Arnold D. Pediatric