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Neumol Pediatr 2017; 12 (1): 28 - 33
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Weaning
de ventilación mecánica. Del arte a la ciencia
de 83.3% en predecir estridor post extubación en niños > 7 años,
no así en los menores. Souminen (43) demostró un aumento
de 3 veces la incidencia de efectos adversos en pacientes con
anestesia general a quienes se les retiraba el TET sin detectar
filtración con presiones de 25 cm H
2
0. En una encuesta a
directores de postgrado de cuidados intensivos pediátricos en
EEUU, el 76% respondió que realizaba el test y recomendaba
posponer la extubación e iniciar corticoides si no había filtración
bajo los 30 cmH
2
O (38). Los corticoesteroides son un factor
confundente ya que aparecen como terapia para reducir el
estridor, pero su real contribución en la falla de extubación es
controversial (44, 45). Es más, la revisión Cochrane del uso de
corticoesteroides para la prevención del estridor post extubación
en neonatos, niños y adultos no demostró efectividad, pero si una
consistente tendencia al beneficio, por lo que se sugiere mayor
estudio (46). Por otra parte, pareciera que la medición seriada
de la filtración en el momento de la intubación y extubación es
un buen predictor de éxito de extubación más que de fracaso,
como lo reporto Wratney en su trabajo prospectivo ciego de 50
pacientes (47). Basado en todos estos datos, pareciera ser que
el test de filtración del TET con presiones <25 cmH
2
O, es un
elemento más a considerar.
Presión Inspiratoria máxima (Evaluación musculatura inspiratoria)
Otro elemento es la presión inspiratoria máxima, que equivale a
la medición gruesa pero objetiva del estado de la musculatura
respiratoria. También permite diferenciar las alteraciones
neuromusculares globales de la debilidad exclusiva de la
musculatura respiratoria. En adultos ha demostrado ser un
indicador de extubación exitosa cuando se logra valores de al
menos -30 cmH
2
O (48,49). En pediatría, algunos trabajos lo
muestran como valor útil como parte del índice CROP (6,13),
aunque otros como el trabajo de Khan y Venkataraman (34)
no han demostrado su utilidad tanto como test único como
asociado al índice CROP. Lo anterior puede estar relacionado
a la variabilidad de la técnica usada. Pese a lo anterior, no hay
suficiente evidencia para validar su uso rutinario en pediatría.
Falla de extubación
Los rangos de falla de extubación descrita en la
literatura son bastante amplios, de 4.1% a 19% (7,50-52).
Son múltiples los factores descritos como causales, entre los
que destacan la edad (menor edad más riesgo), duración de la
VM, y el uso prolongado de sedantes y analgésicos con efecto
sedante (52). En estudios pediátricos, destaca el trabajo de
Kurachek (3) quien el 2003 realiza un estudio multicéntrico
prospectivo en 16 UCI pediátricas americanas. Describe falla de
extubación (considerado a las 24 hrs) de 6.2% (1.5-8.8%) en
1459 pacientes. Fueron considerados factores de riesgo la edad
(< 24 meses), presencia de alteraciones genéticas, enfermedad
respiratoria crónica, alteraciones neurológicas crónicas, y la
necesidad de reemplazo TET al ingreso. Se presentó fallas por
OVA en 37 %, y no se encontró relación entre la duración de la
VM y la falla de extubación. Por su parte, Edmunds (51) describe
falla de extubación en 7.9 % de los 280 pacientes enrolados
en su estudio, demostrando además la asociación “a mayor
tiempo de VM, mayor tasa de falla”. En su trabajo, 25% de las
fallas fueron por OVA. Fontela (58) estudió 124 pacientes con
falla de extubación a las 48 hrs, excluidos aquellos con falla
por OVA. Encontró como factores de riesgo la menor edad, el
Índice de Oxigenación (IOx) > 5, la duración de la VM > 15 días,
la sedación > 10 días y el uso de inótropos. Semejante a lo
anterior, el estudio de Baisch (50), describe falla de extubación
(48 hrs) en 4.5% de 3193 pacientes, destacando dentro de las
causas la edad (mediana 6.3 meses) y la duración prolongada de
la intubación.
Con respecto a la sobrecarga de volumen acumulado,
el estudio multicéntrico randomizado PALISI no demostró que
tenga influencia en el
weaning
o sea predictivo de falla de
extubación (53). Sin embargo, actualmente hay una serie de
trabajos en curso re-analizando este tema. Si bien son varios
los elementos a considerar previo a la extubación, los Índices
Predictivos de falla aún están en desarrollo.
CONCLUSIÓN
El
weaning
es un proceso que se inicia cuando hay
mejoría de la causa que originó la intubación. Implica criterios
definidos de oxigenación, hemodinamia, estado de alerta y
ausencia de complicaciones. Los índices predictivos de
weaning
estudiados como IRS e índice CROP no han demostrado mayor
utilidad en pediatría. De las técnicas de
weaning
, las múltiples
estudiadas no difieren en utilidad, sin que existan protocolos
con efectividad probada en pediatría. La falla de
weaning
es
multifactorial y debiera analizarse en forma fisiopatológica.
Con respecto a las pruebas de extubación, la más estudiada y
exitosa es la PVE, con alta sensibilidad y valor predictivo, siendo
recomendable su uso rutinario. Se adjunta algoritmo sugerido
(Figura 1). El resto de los test predictores de extubación no han
presentado aporte. Las pruebas previas a extubación (TFA y
presión inspiratoria máxima) aún están en proceso de validación
Figura 1.
Algoritmo sugerido para weaning y extubación.
Considerar Test de fuga aérea en pacientes de riesgo.
Pafi > 180-200
Ventilación adecuada CO
2
< 45
Volumen corriente > 5 ml/kg