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2. IRA global con pulmones alterados; trastorno V/Q inicial con fatiga secundaria, existe una
disminución de la PaO
2
desproporcionada al aumento de la PaCO
2
. Por el trastorno V/Q existe
aumento de la diferencia A-a de O
2
.
Una definición operacional de IRA establecida es la “ley de los 60“: PaO
2
< 60, PaCO
2
> 60,
FiO
2
> 0,6. En este caso existe falla global con hipoxemia, hipercapnia e importante aumento de
la diferencia A-a de O
2
(Pa/FiO
2
< 150) siendo necesaria la asistencia ventilatoria.
Manifestaciones clínicas
Los signos secundarios a hipoxemia-hipercapnia se superponen a los de la patología de base:
Generales:
Fatiga, sudoración y cianosis.
Respiratorios:
Taquipnea, alteraciones del patrón respiratorio (irregular, superficial, profunda,
apnea), retracción de partes blandas, aleteo nasal, disminución o ausencia de ruidos respiratorios,
quejido espiratorio, sibilancias y/o espiración prolongada.
Cardíacos:
Taquicardia, hipertensión luego bradicardia e hipotensión (insuficiencia cardiorres-
piratoria), finalmente paro cardiorrespiratorio.
Cerebrales:
Inquietud, irritabilidad, cefaleas, confusión mental, convulsiones, coma.
Signos de Insuficiencia respiratoria severa:
La cianosis y el compromiso sensorial son hallazgos propios de IRA establecida, pero no olvidar
que la cianosis es un signo tardío que aparece con paO
2
< de 50 mmHg (saturación de Hb < 80%)
y que sí existe anemia aparece con oxemias menores. El apagamiento del murmullo pulmonar, la
taquipnea y la respiración superficial e irregular son signos de hipoventilación alveolar. La polipnea
y retracción universal de partes blandas son indicadores de sobrecarga del trabajo respiratorio y
agotamiento inminente.
De persistir estos signos luego de instaurada la oxígenoterapia, el paso siguiente es la intuba-
ción de la vía aérea y ventilación mecánica. No pierda tiempo esperando la gasometría.
Diagnóstico
La gasometría arterial confirma la hipoxemia, permite clasificar la IRA (si existe o no aumento
de la diferencia A-a de O
2
) y determinar la severidad según el grado de hipoxemia, de hipercapnia
y el estado ácido-base. La PaCO
2
> de 60 mmHg es un índice ominoso e indica hipoventilación.
- PAO
2
= PIO
2
-PaCO
2
/0,8.
PIO
2
: presión inspirada de O
2
. Presión barométrica en mmHg – 47 mmHg (presión de vapor
de H
2
O) X FiO
2
0,8 es el cociente respiratorio (CR).
- Diferencia alveólo-arterial (A-a): PAO
2
– PaO
2
.
La oximetría de pulso permite medir en forma no invasiva la SpO
2
y, por lo tanto, al asumir
una curva de disociación normal se puede estimar la PaO
2
. No permite, sin embargo, evaluar la
ventilación alveolar, por lo tanto, ante cualquier signo de hipoventilación o SpO
2
persistentemente
bajo 90% es necesario tomar gases sanguíneos. Recordar la utilidad de la monitorización no inva-
siva de la CO
2
con capnógrafo, especialmente en unidades de emergencia, pabellón e intermedio
pediátrico (side tream); en pacientes intubados y en ventilación mecánica (main stream).
Diagnóstico diferencial
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Cianosis periférica: Descartar acrocianosis distal (mala perfusión) o vasoconstricción por esta-
dos de bajo débito.
- Cianosis central: Descartar cardiopatías congénitas cianóticas con cortocircuito de derecha a
izquierda, circulación pulmonar persistente, cortocircuitos invertidos.