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Agosto
2012.
Volumen
11
-
N
°
50
con hipoventilación nocturna secundaria a
insuficiencia de la bomba respiratoria por
enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis
9,11-13,15,18-20
. Se utiliza también en niños con
fibrosis quística u otras formas de daño pulmonar
crónico, síndrome de hipoventilación central,
apneas obstructivas del sueño y obstrucción de la
vía aérea superior
15,37,38
.
AVNI como modalidad de ventilación mecánica
prolongada
24
h/día
50
Los pacientes que estando en AVNI nocturna,
presentan disnea en horas diurnas, infecciones
respiratorias pese a protocolos de tos asistida y
CO
2
>
45
mmHg o SpO
2
<
95
% con aire ambiental
requieren establecer AVNI diurna.
La AVNI nocturna y diurna es realizada
preferentemente con generadores de flujo y
presión bi-nivelada (BiPAP), más mascarillas
nasales. Las ventajas que los BiPAP ofrecen en
prevenir hipoventilación nocturna, utilizando
equipos limitados por presión (entrega máxima
30
cmH
2
O) con diferenciales de presión altos,
“High span BiPAP”, no menores de
7
cmH
2
O,
que permiten compensación de fugas e incluso
modalidades de presión de soporte con volumen
promedio asegurado (AVAPS), se incrementa en
pacientes con mayor dependencia que requieren
AVNI continua
51
.
Aquellos pacientes con mayor dependencia
ventilatoria, con escasa autonomía ventilatoria y
con requerimientos de AVNI > a
16
h/día deben
ser evaluados para ventilación asistida continua.
Se define como AVNI continua o “full time
ventilation” a la utilización de ella por más de
20
h/día, como alternativa de mayor eficacia
que la ventilación mecánica por TQT. Esta
estrategia se establece con ventiladores volumen-
controlados, con válvulas de exhalación activa
en modalidad asistida/control (S/T) y con trigger
por presión para evitar el autogatillo. Para evitar
las alarmas se fija una FR mínima de
1-2
por
minuto y se utiliza una pieza bucal de
15
mm
angulada. Dado que existe un flujo de escape
alrededor de la boquilla se deben utilizar
volúmenes corrientes mayores que si se estuviera
usando una TQT, sobre
500
ml (
700-1200
ml) y
tiempos inspiratorios de
1
a
1,5
s. que generen
flujos inspiratorios > a
40
L/m. Estos flujos en
un sistema con resistencia (pieza bucal angulada)
generan una presión de oposición que impide
activar la alarma de presión baja. La pieza bucal
permite entregar ciclos de respiración a demanda
y realizar maniobras de air-stacking, imposibles
de lograr con equipos de flujo continuo como son
los BiPAP
52,53
. Para lograr ventilación eficiente es
necesario que el paciente tenga suficiente control
bulbar y movilidad cervical. Otra alternativa es la
ventilación ciclada por volumen con mascarilla
(volumen-cycled mask ventilation) donde la
diferencia es el tipo de interfase. Existe una
nueva generación de ventiladores portátiles de
flujo autogenerado con baterías que permiten
autonomía de
6
horas y con peso no superior a
los
5
kilos que pueden ser ciclados por volumen
o presión entregando modalidades de ventilación
invasiva y no invasiva con exhalación activa o
pasiva. En nuestra experiencia, utilizando uno de
ellos, Trillogy (Philips Respironics, Deutschland)
aún cuando funciona en flujo continuo y los
trigger son por flujo, es posible en modalidad
A/C con elección del flujo inspiratorio (Qi) en
desaceleración y con exhalación pasiva, lograr
VNI con pieza bucal, teniendo la precaución de
entregar Qi no inferiores a
40
L/m. La indicación de
TQT debe reservarse para pacientes sin autonomía