21 / 52
21
Estado del arte en injertos corneales
Fuchs. Es por esto que existen diferentes tipos de
injerto según el espesor comprometido:
• Queratoplastia penetrante (Penetrant Keratoplasty,
PKP): injerto de espesor completo
• Queratoplastía lamelar: injertos de espesor parcial
• Queratoplastia lamelar anterior profunda (Deep
Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK): injerto de
aproximadamente 500 umdesde epitelio hasta el
estroma, excluye Descemet y endotelio
•Queratoplastia lamelar endotelial:
•Descemet Stripping Automated Endothelial
Keratoplasty (DSAEK): Injerto desde porción
más posterior del estroma hasta el endotelio
con aposición al estroma del receptor
•Descemet Membrane Endotelial Keratoplasty
(DMEK) injerto de endotelio y membrana de
Descemet con aposición al estroma del receptor
•Descemet Membrane Endotelial Transfer
(DMET): Inyección del injerto sin aposición de él
La tendencia internacional apunta a un incremento
de los injertos a nivel mundial, con un repunte de
la queratoplastia endotelial, principalmente del
DSAEK. La PKP sigue siendo la más frecuente.
1
En
Chile no hay estadísticas respecto a la preferencia
de una u otra técnica.
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
En 1905 se realizó la primera PKP a nivel mundial,
siendo realizada la primera en Chile por el Dr.
Carlos Camino en el hospital San Vicente de Paul
en Valparaíso. Es la forma más común de injerto
corneal a nivel mundial, conmúltiples indicaciones.
La trepanación del injerto debe realizarse entre 0,25
a 0,5 mm más grande en diámetro que el receptor.
Puede realizarse el corte del injerto y del lecho
tanto con trepanador como con el femtosegundo o
láser excimer. No existen diferencias al largo plazo
que demuestren beneficio de una técnica sobre la
otra. Finalmente se sutura con 4 suturas cardinales
intraestromales, pudiendo elegirse sutura continua,
separada o combinada según la preferencia del
cirujano.
Se han descritomúltiples complicaciones, entre ellas
el rechazo del injerto. La PKP tiene un éxito del 90%a
5 años en un injerto primario y de 53% en reinjertos.
La avascularidad corneal y el privilegio inmunológico
explican esta estadística en comparación con otros
órganos. Los factores de riesgo de fracaso son los
reinjertos, injerto de gran tamaño, el glaucoma,
las infecciones, las enfermedades de la superficie
ocular y la vascularización corneal.
3
QUERATOPLASTIALAMELARANTERIOR (DALK)
En 1950 el Dr. Barraquer realizó la primera DALK
con disecciónmanual. Obtuvomalos resultados, con
leucomas en la interfase y superficies irregulares.
Actualmente existenmúltiples avances paramejorar
la disección del injerto, disminuyendo dichas com-
plicaciones y convirtiéndola en la técnica de elección
para pacientes jóvenes. La indicaciónmás común es
el queratocono y los leucomas corneales.
1,4
Ofrece como ventaja una menor pérdida de células
endoteliales (de un 50% cada 29 años versus 50%
cada 10 años en la PKP) y un menor riesgo de
rechazo (49 años versus 17,3 años en PKP en curvas
predictivas). La AV obtenida varía según la técnica
quirúrgica, siendomejor con técnica de big bubble en
comparación a la disecciónmanual. La complicación
más común es la perforación de la membrana de
Descemet, lo que se soluciona con una conversión
a PKP (2,5 a 9,6%).
1
La técnica de big bubble consiste en la trepanación
parcial de la córnea (60 a 80%del espesor) y posterior
inyección de 3ml de aire intraestromal con aguja 27 o
30 G. Se puede observar la formación de una burbuja
central y redonda, que corresponde al efecto deseado
(80 a 90% de los casos). Posteriormente se realiza
una paracentesis con aspiración de humor acuoso, la
remociónmecánica del espesor parcial de la córnea
dejando una capa pre-burbuja y finalmente se realiza
una incisión a la burbuja paralela a la superficie
corneal. Luego de esto se instala el botón donante,
una vez que ya se ha retirado de éste manualmente
la membrana de Descemet y el endotelio.
4
Tras lamasificación de esta técnica quirúrgica, Dua
et al observó que existían tres tipos de burbujas: la
tipo 1, circunscrita, central, 7 a 8,5 mm de diámetro
que comienza desde el centro de la córnea; la tipo
2, que parte desde la periferia hacia el centro con
un máximo de 10,5 mm de diámetro; y las mixtas,
similares a la tipo 1 con burbujas periféricas. En
las tipo 1 era posible desprender la Descemet sin
desinflar la burbuja, es decir, la pared posterior de la
burbuja contenía una capa adicional a lamembrana
de Descemet. En las tipo 2 la burbuja se perdía con
facilidad, es decir, no se observaba una capa adicional.
A la capa observada en las de tipo 1 le llamó capa de
Dua, la que actualmente denominan capa estromal
preDescemet. Esta zona tendría diferente resistencia
al paso del aire, no obstante, no estaría presente en
todas las córneas. Se postula que quizá se debe sólo
a la distancia entre los queratocitosmás posteriores
del estroma respecto a la membrana de Descemet
la cual varía entre distintos pacientes.
5
DESCEMETSTRIPPINGAUTOMATEDENDOTHE-
LIAL KERATOPLSTY (DSAEK)
Un tercio de los injertos corneales en Europa y en
EEUU son por causa endotelial, principalmente la
distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bulosa
pseudofáquica.
1
Hubo múltiples variantes de injertos laminares
endoteliales, con malos resultados visuales debido