NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

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FATIGA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
DURANTE EL EJERCICIO Y SU IMPACTO EN
EL RENDIMIENTO FÍSICO
En sujetos sanos, la demanda ventilatoria impuesta por el
desarrollo de ejercicio a altas intensidades (por sobre el 80%
del VO2máx) genera una severa fatiga diafragmática, trayendo
como consecuencia una respuesta refleja gatillada por el au-
mento del tono simpático en los músculos activos(24,25). Este
fenómeno resulta en un aumento de la resistencia vascular
periférica, vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo
muscular periférico, lo que disminuye significativamente el
umbral de fatiga del sistema muscular y disminuye el rendi-
miento durante el ejercicio (Figura 2)(26-28).
El paciente EPOC, por su parte, debido al aumento del
PEEPi y disminución en la compliance dinámica, experimenta
un mayor nivel de trabajo respiratorio a cualquier nivel de
intensidad(29). Esto pudiese ser constitutivo de fatiga muscular
respiratoria. No obstante, dado los múltiples aspectos fisio-
patológicos que sustentan el deterioro funcional asociado a la
limitación ventilatoria, la caída del rendimiento físico pudiese
ser también gatillada por la aparición de HD previo a la fatiga
de los músculos respiratorios(30). En esta línea, se ha obser-
vado recientemente, en pacientes obesos y con EPOC en
estadio severo, la presencia de fatiga muscular inspiratoria y
espiratoria posterior a un protocolo de ejercicio submáximo,
lo que fue asociado a limitación ventilatoria y fatiga de cuá-
driceps posterior al protocolo. Adicionalmente, se demostró
que la aplicación de ventilación asistida proporcional pudo
mitigar la aparición de fatiga tanto en los músculos respirato-
rios como en los cuádriceps(31). Futuros estudios deben ser
diseñados para dilucidar fehacientemente esta asociación.
Si bien es cierto, la fatiga muscular respiratoria no ha
demostrado ser el generador principal de la limitación al
ejercicio en este grupo de pacientes, existe consenso en que
contribuye significativamente a los factores mecánicos que, en
conjunto a la HD, conforman los mecanismos fisiopatológicos
de la limitación ventilatoria durante el ejercicio en pacientes
con ERC. En esta línea, con el objetivo de limitar la HD y
atenuar el aumento del trabajo de los músculos respiratorios,
surge la ventilación no invasiva como herramienta coadyuvan-
te a la ejecución del ejercicio.
En los siguientes párrafos se analizará la evidencia dispo-
nible en relación a los efectos de la VNI sobre las respuestas
y adaptaciones al ejercicio en pacientes con EPOC. Adicio-
nalmente, se expresarán recomendaciones respecto a los
aspectos técnicos y metodológicos a considerar a la hora de
implementar esta estrategia de rehabilitación.
VENTILACIÓN NO INVASIVA DURANTE
EL EJERCICIO. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA
ACTUAL
La comprensión aislada de la fisiopatología de una enfer-
medad es insuficiente para el desarrollo de una práctica clínica
de calidad; por ende, la medicina basada en evidencia (MBE)
ha adquirido especial importancia en el campo de la salud,
puesto que ayuda a tomar decisiones fundamentadas (32) .
En el escenario de terapia, las revisiones sistemáticas (RS)
constituyen uno de los niveles más alto de evidencia puesto
que incrementan el poder estadístico, la precisión de las
estimaciones y la consistencia de sus conclusiones; gracias a
que combinan los resultados de diversos estudios primarios,
de preferencia ensayos clínicos controlados con asignación
aleatoria , que son ponderados según su calidad metodológica
y, si poseen niveles de homogeneidad aceptables (I2 < 50%),
meta-analizados (33-34).
Considerando lo precedentemente planteado, Ricci y
cols(35), publicaron recientemente la única revisión sistemática
con meta-análisis y meta-regresión existente hasta el momen-
to, cuyo objetivo fue evaluar el efecto fisiológico de la VNI
durante el ejercicio y el impacto de su implementación sobre
el resultado de la rehabilitación. En la revisión se consideraron
Figura 2. Representación esquemática de las consecuen-
cias fisiológicas producidas por la fatiga muscular respirato-
ria inducida por ejercicio. Reflejo metabólico: La fatiga de
los músculos inspiratorios gatilla una descarga aferente de
neuronas tipo III y IV a través del nervio frénico, generan-
do como respuesta una descarga simpática eferente sobre
las arteriolas de los miembros inferiores. Esto produce
vasoconstricción en músculos activos, disminución del
transporte de O2 y caída en el rendimiento físico.
Ventilación no invasiva en rehabilitación - I. Rodríguez et al Neumol Pediatr 2014; 9 (1): 11-16.