811 / 864
810
Contrarreferencia y atención domiciliaria
Carlos Valdebenito P.
CAPÍTULO 19
A pesar de haber transcurrido cerca de 20 años de la definición del concepto de NANEAS, aún
no conocemos en Chile su prevalencia precisa. En Estados Unidos cerca de 15% de las personas
de 0-17 años reportan tener necesidades especiales en salud. En nuestro hospital la prevalencia
en pacientes hospitalizados ha ido en aumento, con variabilidad estacional, pero en general deter-
mina hasta un 60% de ocupación de cama de cuidados intermedios. Existe además un subgrupo
creciente de niños con mayor complejidad, dependencias tecnológicas y requerimientos multidisci-
plinarios, con alto riesgo de hospitalización prolongada, estadía en camas crítica y complicaciones
en su evolución que dependen del cuidado para mantener su estado de salud.
No existe aún, a nivel gubernamental en Chile una política y normativa específica y transversal
sobre el trabajo en red con respecto a pacientes NANEAS, lo que ha llevado a que cada servicio
trabaje el tema de acuerdo a sus posibilidades y experiencia local.
Dentro de las normas de control de salud pediátrico ambulatorio del año 2014, se publica un
capítulo sobre NANEAS, que plantea clasificar a los pacientes en tres niveles de complejidad según
recomendación de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE), generando el conocimiento de la
situación de cada niño y su familia, así como la detección de sus necesidades para la confección de
un plan de trabajo individual e interconectado. Para lograr ello se requiere una alta coordinación
de la red aún no lograda, pero con procesos en marcha. Dentro de las estrategias generadas para
mejora en los procesos y calidad de atención existen dos que están en proceso de realización en
HCSBA, las cuales son la Contrarreferencia asistida y el proyecto de hospitalización domiciliaria.
Contrarreferencia asistida
Objetivo
Asegurar el acceso de los usuarios infantojuveniles con necesidades especiales en salud (NA-
NEAS) y sus familias, a las atenciones que requieran en la red, según su nivel de complejidad, a
través de la implementación de la contrarreferencia asistida desde el nivel hospitalario (HCSBA)
en coordinación con el equipo de atención primaria, con miras a la continuidad del cuidado.
Condiciones de la contrarreferencia
- Paciente debe estar inscrito en un centro de APS de la red del SSMC previo a egreso hospita-
lario.
- Debe identificarse nivel de complejidad del paciente mientras se encuentra hospitalizado y sus
necesidades específicas:
Paciente de baja complejidad:
Controles en centro de salud primaria, apoyo familiar biopsi-
cosocial, apoyo por servicio social, realización de cartola familiar y seguimiento del equipo.
Paciente tiene controles en nivel secundario habituales, pero no seguimiento en policlínico
Naneas hospitalario.
Pacientes de mediana y alta complejidad:
Estudio de familia, evaluar posibilidad de ingreso
a programa de dependencia severa, seguimiento de necesidades psicológicas de la familia,
evaluar posibilidad de entrega de fármacos en APS indicados desde el hospital y que estén en
el arsenal terapéutico. Tienen además controles en nivel secundario y policlínico NANEAS.
- Pre-egreso hospitalario: Agendar la hora de seguimiento en APS. Para esto el encargado del
HCSBA contará con un directorio con datos de contacto de los subdirectores técnicos (SDT) y
su suplente en cada establecimiento de la Red.
- La hora con el profesional de atención primaria será solicitada al menos un día antes de ocu-
rrida el alta, de manera que el usuario egrese del HCSBA con la hora tomada. La hora será
solicitada telefónicamente a la SDT y será respaldado vía mail al referente en HCSBA (fecha,
hora, nombre del profesional), para dejar constancia escrita de la citación.