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capítulo 2: Semiología
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Reiterando el concepto de que su propia madre es el mejor pediatra de un niño, fundamental-
mente porque nadie conoce mejor que ella a su hijo, podemos concluir que la mayoría de las veces
la madre es capaz de percibir pequeños cambios en el comportamiento habitual en el inicio de la
enfermedad. De particular trascendencia la percepción de estos sutiles cambios en niños con algún
grado de limitación orgánica y funcional para los cuales se ha definido el término NANEAS (Niños
y Adolescentes con Necesidades Especiales de Atención en Salud). De hecho, cuando estos niños
provienen de alguna institución de acogida la precisión de su estado de salud suele ser confusa,
los antecedentes que trae insuficientes y sus registros clínicos incompletos.
Una consulta tardía
, sobre todo en una patología aguda, que incluso puede ser de carácter
fulminante (púrpura febril y sospecha de meningococcemia,
shock
tóxico o séptico, hiperemesis
y sospecha de pancreatitis aguda, hernia inguinal atascada en la niña, dolor inguinoescrotal en
el varón, dolor abdominal compatible con sospecha de abdomen agudo, síndrome meníngeo),
puede ser el principal factor de mal pronóstico. El mismo factor de tardanza en la consulta puede
observarse en
enfermedades de curso más lento
(enfermedades oncológicas, particularmente
leucemia y linfoma, enfermedades del tejido conectivo, alteraciones psiquiátricas). Trastornos del
ánimo de la madre, especialmente relacionados con depresión, pueden retrasar la apreciación del
estado de salud del niño, sobrevalorar o subvalorar determinados síntomas y signos e inducir al
pediatra, con menor experiencia e incluso experimentado, a una evaluación semiológica inadecua-
da e incluso errónea. En mi experiencia, en algunas oportunidades, particularmente el día viernes,
suele concurrir alguna madre con una historia clínica confusa y poco convincente. Al entrar en
un plano de mayor confianza y mejor comunicación, la madre confiesa que desea un certificado
en el cual se señale que el fin de semana no está en condiciones de salir con su padre (familias
con ruptura de unidad), constituyendo lo que he denominado un
“síndrome de Munchausen
piadoso”.
Cuando tenía menor experiencia le incriminaba a la madre los días lunes o martes en el
consultorio su despreocupación durante el fin de semana en el cuidado de su hijo. Poco a poco fui
percibiendo que el respetuoso silencio de la madre, correspondía a evitar una deslealtad hacia el
progenitor, causante real de la trasgresión alimentaria, exposición a contagio e incluso algún acci-
dente, en las salidas de fin de semana autorizadas por acuerdo judicial. Las características de estilo
de crianza (autoritaria o permisiva) como generadora de estilo de vida saludable o desencadenante
de variados trastornos en el crecimiento y desarrollo, o nutricional (desnutrición-obesidad), es de
responsabilidad familiar, en la cual la madre constituye el pilar fundamental, pero no el único,
dándose frecuentemente situaciones en las cuales la madre con compromiso de trabajo fuera del
hogar, deja su o sus hijos al cuidado de la abuelita o asesora del hogar, quienes pueden ser la
causa fundamental del sobrepeso u obesidad del niño. En el desarrollo de la entrevista médica,
establecido un
nivel de confianza y comunicación
adecuados
, debe permitirse a los padres
el tiempo indispensable para un relato espontáneo, sin presión ni apresuramiento, que permitirá
muchas veces obtener valiosos antecedentes y otorgarles la jerarquía adecuada. Aunque también
muchas veces la información espontánea entregada por los padres puede ser deliberadamente
intrascendente y no revelar el real motivo de consulta, situación que tiende a denominarse el
segundo diagnóstico
, circunstancia a la cual el médico debe estar muy atento. El pediatra debe
estar muy alerta frente a un relato incongruente, demasiado elaborado o inseguro, dado que con
alguna frecuencia ha correspondido a la primera señal de un maltrato, intoxicación o síndrome
de Munchausen by proxi, constituyendo una historia clínica que en su contexto puede resumirse
como
“extraña”
. Es necesario tener presente que, al menos en la medicina privada, así como el
profesional médico analiza la motivación, preocupación y nivel cultural de los padres, también
ellos evalúan nuestra actitud profesional y nuestro propio nivel de conocimiento de la patología
por la cual consultan con su niño. Si bien, durante mucho tiempo los esfuerzos del equipo de
salud estuvieron dirigidos a las mediciones antropométricas, estado nutricional (desnutrición) y
la búsqueda de enfermedades orgánicas, actualmente parte importante de la entrevista médica
(e incluso del examen físico), deben estar orientados a valorar estilo de vida, hábitos de crianza,
riesgo de maltrato, violencia intrafamiliar o abuso sexual, que muchas veces corresponden al ver-
dadero y encubierto motivo de consulta. Suele ser frecuente la administración de medicamentos
sin prescripción médica, previa a la consulta, algunos de los cuales pueden confundir la evaluación
clínica especialmente uso de antihistamínicos, benzodiazepinas, antiespasmódicos y sedantes, así