NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 178 Actualización en la prueba de provocación bronquial con metacolina en el niño Neumol Pediatr 2019; 14 (3): 175 - 179 2) Retirar los viales del refrigerador 30 minutos antes de la prueba de modo que las mezclas estén a temperatura ambiente antes del uso. Introducir un volumen apropiado de diluyente (3 ml de solución fisiológica) en el nebulizador, usando una jeringa estéril. 3) Asegurar la correcta preparación del paciente y efectuar una espirometría previo a la realización de la prueba para confirmar que el paciente puede realizar una espirometría aceptable y repetible, y para determinar si la prueba está contraindicada debido a obstrucción bronquial basal. 4) Iniciar la prueba con el diluyente utilizando el nebulizador elegido, el que también será utilizado para las soluciones de metacolina. Se recomienda iniciar la prueba con la nebulización solamente del diluyente, en particular si esta es la primera prueba de provocación para el paciente y así asegurar que no hay reactividad bronquial excesiva. Aplicar una pinza en la nariz e instruir al paciente a respirar tranquilamente por la boca durante el tiempo apropiado para el nebulizador específico. 5) Realizar la espirometría post-diluyente a 30 y 90 segundos después que la nebulización se ha completado. Luego de cada nebulización de metacolina se debe evaluar la disminución del FEV1 respecto al obtenido luego de nebulizar con diluyente, hasta que se observe una caída del 20%. 6) El diluyente no debe causar un cambio significativo del VEF1 previo a la prueba. Si el FEV1 ha aumentado o disminuido <10% del FEV1 previo, proceder a administrar la primera dosis de metacolina. Si se produce una caída ≥ 20% del FEV1 después de diluyente, la prueba debe ser cancelada y el paciente debe ser citado para otra oportunidad. De lo contrario iniciar las nebulizaciones progresivas de metacolina. Realizar espirometría a los 30 y 90 segundos después de que se complete la nebulización. A fin de mantener el efecto acumulativo de metacolina relativamente constante, el intervalo de tiempo entre dos concentraciones (desde el inicio de una nebulización hasta el inicio de la siguiente) debe mantenerse constante en 5 minutos usando un cronómetro para este efecto. 7) En cada dosis, se informa el VEF1 más alto de las maniobras aceptables. 8) El examen debe ser suspendido en caso de producirse una caída del VEF1 igual o mayor a 20% respecto del VEF1 post diluyente o al llegar a la última dilución establecida (400 µmol o 16 mg/ml). 9) Es importante tener en cuenta los signos y síntomas de obstrucción (tos sibilancias, etc) que se puedan presentar, en cuyo caso se debe administrar un broncodilatador inhalado de acción rápida, esperar 5-10 min, y repetir la espirometría. Es recomendable el paso con diluyente. Esto permite dar al paciente la oportunidad de aprender la técnica de inhalación con el nebulizador y la práctica en la realización de la espirometría. El significado clínico de una respuesta positiva al diluyente es desconocido; algunos pacientes pueden ser hiper respondedores al diluyente (solución salina) o pueden estar experimentando broncoconstricción inducida por la maniobra. Presentación de resultados: los resultados se presentan como un porcentaje de disminución en VEF1 con respecto al VEF1 post-diluyente. Los datos deben presentarse para cada paso en el protocolo, incluyendo la espirometría post- broncodilatador. Si el VEF1 no cae al menos 20% después de la dosis más alta, entonces PD20 debe informarse como “mayor que la dosis final dada”. No se debe extrapolar más allá de la última dosis. Si el VEF1 disminuye más de 20% después de la inhalación del diluyente se debe informar “Hubo una disminución significativa del VEF1 después de la inhalación del diluyente y la metacolina no fue administrada”. Interpretación de la prueba de provocación bronquial: es importante destacar que más que una sensibilidad o especificidad dada, lo que hace la prueba de metacolina en cuanto a diagnóstico de asma es cambiar una probabilidad pretest a una probabilidad post test. Es por esto que la interpretación final del valor del examen la realiza el médico que atiende al paciente y solicitó el examen y es una ayuda en el planteamiento diagnóstico (6). En la Tabla 3 se observan los distintos puntos de corte sugeridos para PD20 y PC20. Es necesario hacer notar que no existe consenso nacional ni internacional sobre los valores de referencia para PC20 ni PD20 en niños y los puntos de corte son arbitrarios. CONCLUSIONES No existe un Gold Standard para el diagnóstico de asma por lo que el rendimiento de la prueba de provocación de metacolina ha sido difícil de establecer. Hay que considerar la posibilidad Tabla 3. Categorías de reactividad bronquial a metacolina PD20: dosis de provocación de una caída del 20% en VEF1; PC20: concentración de provocación provocando una caída del 20% en FEV1; HRB: hiperreactividad bronquial PD20 µmol (µg) PC20 mg/ml Interpretación > 2 ( > 400) > 16 Normal 0.5-2,0 (100-400) 4-16 HRB límite 0.13-0.5 (25-100) 1-4 HRB leve 0.03-0.13 (6-25) 0.25-1 HRB moderada < 0.03 ( < 6) < 0,25 HRB marcada