NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 301 - 307 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 303 Otro desafío de la naturaleza: el nuevo coronavirus. Virología y fisiopatología del SARS-COV-2 incubación y síntomas leves no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca. El diagnóstico en esta etapa es por PCR y pruebas inmunológicas y el tratamiento se basa en alivio sintomático. Eventualmente podría utilizarse terapia antiviral como remdesivir, que podría reducir la duración de los síntomas, minimizar el contagio y prevenir la progresión de la enfermedad (9,10,11). ETAPA II (moderada o con compromiso pulmonar): en esta etapa el virus alcanza el tracto respiratorio inferior estableciéndose la afección pulmonar, con replicación viral e inflamación localizada. Patológicamente a nivel pulmonar se ha demostrado daño bilateral difuso con exudados fibromixoides, formación de membrana hialina, infiltrados inflamatorios intersticiales compuestos predominantemente por linfocitos. En espacios intra-alveolares se han identificado sincicios multinucleados indicando cambios citopatológicos de tipo viral. La respuesta inflamatoria del huésped produce daño localizado (9,10,11,12). Clínicamente en esta etapa se desarrolla una neumonía viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (lo que diferencia etapa IIa y IIb). Alteración de la imagenología torácica y de exámenes de laboratorio. La mayoría de los pacientes requiere hospitalización. El tratamiento consiste en soporte y podrían considerarse antivirales. El uso de corticoides se ha planteado a partir de la etapa IIb (10,13,14) ETAPA III (grave o hiperinflamación sistémica): Una minoría de pacientes con COVID-19 pasará a la tercera y más grave etapa de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar. (Figura 4) (11). Esta respuesta inflamatoria se ha dividido en 2 fases: Respuesta inflamatoria primaria: ocurre tempranamente luego de la infección viral. Se caracteriza por: 1. Replicación viral rápida y activa que puede llevar a apoptosis masiva de células epiteliales y endoteliales con la consiguiente fuga vascular, desencadenando la liberación de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias. Además, podría causar piroptosis en macrófagos y linfocitos, lo que junto con los infiltrados linfocitarios pulmonares, explican la linfopenia periférica. 2. Downregulation de ACE2 producido por la proteína S de membrana del SARS-CoV-2, llevando a disfunción del SRA con amplificación de la inflamación y permeabilidad vascular, el consecuente edema pulmonar y disminución de la función pulmonar. 3. La respuesta antiviral del huésped, que puede llevar al aumento de citoquinas, daño celular, apoptosis y piroptosis. La mayoría de los pacientes pueden soportar e incluso retroceder la inflamación producida en esta etapa. Respuesta inflamatoria secundaria: inicia con la generación de inmunidad adaptativa y aparición de anticuerpos neutralizantes (NAb), siendo uno de los más importantes la IgG anti-S que puede ser causante de daño pulmonar persistente, aumentando el riesgo de muerte. Aún no se conoce completamente el mecanismo por el cual produce el daño, se ha propuesto que la IgG anti-S altera la polaridad de macrófagos promoviendo la producción y acumulación de MPC-1 y IL-8 a nivel pulmonar. El inicio de esta actividad inflamatoria parece estar mediada por la unión del complejo formado por IgG anti-S + virus, con el receptor Fc de macrófagos, que al bloquear el Fc reduce la producción de citoquinas inflamatorias. También es posible que la formación de este complejo active la vía clásica del sistema del complemento, llevando a mayor daño celular (10,13,15). Esto produciría respuesta inflamatoria sistémica incontrolable, producida por una tormenta de citoquinas producto de la liberación de grandes cantidades de citoquinas pro-inflamatorias (IFN-a, IFN-g, IL-1b, IL-6, IL-12, IL-18, IL- 33, TNF-a, TGFb, etc.) y quimioquinas (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10, etc.). Esto desencadena un violento ataque del sistema inmune al organismo, causando SDRA y falla multiorgánica, y finalmente la muerte (10,11,13,15) Otro mecanismo descrito en esta etapa es la disfunción inmunológica asociada a células periféricas T CD4 y CD8 muestran reducción e hiperactividad en pacientes con cuadros severos, que determina concentraciones elevadas de T CD4 proinflamatorias y gránulos citotóxicos de T CD8, sugiriendo sobreactivación de células T (11,13). De qué dependen las diferentes respuestas del hospedero, aún es un misterio. Algunos estudios especulan un posible mecanismo de amplificación de la infección viral dependiente de anticuerpos (ADE) que ocurre en algunos pacientes con actividad humoral sub-optima que no es capaz de remover el virus por completo, generando replicación viral e inflamación persistente. Clínicamente en esta etapa, se pueden detectar shock, insuficiencia respiratoria e incluso colapso cardiopulmonar. La afectación de los órganos sistémicos, incluso la miocarditis, se manifestaría durante esta etapa. Los marcadores de inflamación sistémica suelen ser elevados. La terapia debe ser individualizada dependiendo del uso de agentes inmunomoduladores. El uso de corticosteroides puede justificarse en conjunto con el uso de inhibidores de citoquinas como tocilizumab (inhibidor de IL-6) o anakinra (antagonista del receptor de IL-1), así como el uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) (10). En general, el pronóstico y la recuperación de esta etapa crítica de la enfermedad es malo, y el rápido reconocimiento y despliegue de dicha terapia puede tener el mayor rendimiento. Otros estudios han considerado un rol protagónico al interferón a nivel pulmonar, que pareciera estar mucho más disminuido en SARS-CoV-2 que lo visto previamente en SARS-CoV, pero se desconoce el mecanismo de producción de esa situación (17). Si bien la etapificación de la fisiopatología establece una clara instancia de tratamiento, este punto será desarrollado en detalle en el artículo de Manejo y Tratamiento de Covid-19. Se han postulado varias teorías sobre la evolución favorable de CoVID-19 en niños, además del menor número de receptores ACE2, se describe que la carga viral aumenta exponencialmente con la edad y al tener una respuesta inmune innata menos evolucionada lo que disminuiría la posibilidad de hiperinflamación (15,18).