NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (2): 301 - 307 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 302 Otro desafío de la naturaleza: el nuevo coronavirus. Virología y fisiopatología del SARS-COV-2 transmisible por vía respiratoria, con letalidad de 9.5%, pero afortunadamente poco contagioso, que abarcó 24 países. Sólo con medidas de contención comunitaria se logró “cerrar el brote” el 2004 y la consecuente desaparición del virus. El 2009 emergió una nueva pandemia, ahora por virus influenza A, (2009 Hsw1N1), fácilmente transmisible vía aérea y no muy letal. La población mayor de 60 años tenía inmunidad parcial por contactos anteriores; se disponía de antivirales y en menos de un año se desarrolló una vacuna. Hay controversias sobre el número de muertes provocadas, entre 18.337 (OMS) y 200.000 (1), pero al cabo de un año el virus quedó para siempre como “virus estacional” (virus influenza A H1N1 2009). La nueva versión del coronavirus (SARS-CoV-2 o 2019-nCoV) tiene la particularidad de haber sido tempranamente identificada, lográndose implementar una técnica de diagnóstico altamente sensible y específica desde el comienzo. Entonces, estamos observando la generación de una pandemia desde su inicio, hecho nunca antes registrado. Es una prueba para la humanidad ver cómo se organizan la ciencia, la salubridad, el comercio, la industria, es decir, la comunidad entera, para superar este desafío. Por ahora el costo lo están asumiendo con sus vidas los de mayor edad portadores de patologías crónicas. Nos corresponde referirnos a los rubros de ciencia, donde comentaremos los aspectos virológicos y patogénicos. ESTRUCTURA, REPLICACIÓN El SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae, que comprende 4 subfamilias ( α, β, γ, y δ ) que afectan a aves y mamíferos (camellos, ganado porcino y bovino, gatos, perros y murciélagos). Siete especies pueden comprometer al ser humano: cuatro (hCoV-229E, hCoV-NL63, hCoV-OC43 y hCoV-HKU1) causan infecciones respiratorias altas (resfrío común) y tres (SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2) pueden además provocar infecciones respiratorias bajas graves con alta letalidad (2). El SARS-CoV-2 mide entre 60- 140 nm, tiene un genoma de una hebra de ARN de polaridad positiva(3,4), de 30.000 nucleótidos, con capacidad de codificar 5 proteínas estructurales: S, E, M, sM, N y al menos 8 proteínas funcionales no estructurales. Entre estas últimas destacan una ARN polimerasa ARN dependiente (RdRp), para la replicación viral y dos proteasas (3CLpro) y (PLpro) encargadas de cortar la poliproteína formada inicialmente; una helicasa y otras. Se cree que la PLpro podría inhibir al interferón 3 y el NF-kB, induciendo inmunosupresión. El virus posee una envoltura lipoproteica, de donde emerge la proteína S (spike) que actúa como ligando para la adsorción al epitelio respiratorio y le da la apariencia de corona al microscopio electrónico. La presencia de esta envoltura determina la labilidad del virus al medio ambiente, donde sobrevive entre 30 min. y cuatro días, dependiendo de las condiciones. Figura 1. (5) Las células de la mucosa respiratorias expresan en su membrana el receptor ACE2 (angiotensin converting enzyme 2) que es un punto de anclaje para el SARS-COV-2 mediante la proteína S permitiendo la adsorción viral, lo que puede ser facilitado por una serina-proteasa celular, TMPRSS2. Por criomicroscopía electrónica se ha determinado que la afinidad del SARS-CoV-2 por este receptor es 10 a 20 veces mayor que el SARS-CoV, lo que podría explicar su mayor transmisibilidad (5,6,7,8),. Una vez que el virus penetra a la célula se libera su ARN +, que actúa como mARN y genera una poliproteína que luego es cortada por proteasas virales para generar proteínas funcionales que repliquen el ARN+ genómico y formen mARN subgenómicos que se traduzcan en proteínas estructurales. Al final de este proceso que transcurre en el citoplasma, el ARN+ genómico se ensambla con las proteínas estructurales (N,M,E,S) (Figura 2) en una vesícula y es exocitado de la célula logrando diseminación local y sistémica (6,7). En la Tabla 1 se mencionan las principales proteínas que intervienen en el ciclo replicativo que podrían ser blanco de acciones antivirales. La ARN polimerasa del virus influenza se caracteriza por ser muy “infiel” porque comete errores en la transcripción que pueden generar mutaciones, mientras que el coronavirus tiene una variabilidad genómicas menor, a pesar de generar cambios. Así, si bien hay muchos hospederos animales de coronavirus, especialmente murciélagos, el salto de especie y la capacidad de transmitirse entre humanos se ha dado en muy contadas ocasiones, a diferencia de los virus influenza, que están frecuentemente atravesando la barrera de especie, aunque rara vez logran establecer una fácil transmisión de segunda y tercera generación entre seres humanos, porque necesitarían muchas más mutaciones accesorias. PATOGENIA DEL SARS-CoV-2 La mayor parte de los estudios que existen y de la información descrita se ha extrapolado de la infección por SARS-CoV, responsable de la pandemia producida 2002 a 2004, por lo que hacen falta estudios específicos para determinar la patogenia a cabalidad de este virus en particular (9). Creemos que explicar la patogenia de la enfermedad por etapas o fases permite una mejor comprensión para los clínicos de la fisiopatología de COVID-19, involucrando la respuesta inmune en cada una de esas etapas con el fin de intentar reconocer oportunidades de control y tratamiento de la actual pandemia. (Figura 3) (10). ETAPA I (leve o infección temprana): el SARS- COV-2 se transmite por gotitas vía respiratoria, y por contacto directo produciendo la inoculación del virus en la mucosa respiratoria donde el SARS-CoV-2 mediante la proteína de membrana S se une al receptor de la ACE2, presente predominantemente en epitelio respiratorio, donde inicia la replicación viral primaria. La mayoría de los pacientes logran contener la infección en este punto, dando lugar a una enfermedad autolimitada leve con pronóstico excelente. Esta etapa clínicamente implica un período de