Neumol Pediatr 2023; 18 (1): 23 - 24 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 24 Actualización del manejo de microbacterias no tuberculosas COMPLEJO MYCOBACTERIUM AVIUM (MAC) En pacientes con enfermedad pulmonar por MAC susceptible a macrólidos, se recomienda un régimen de 3 drogas, incluyendo un macrólido, etambuto y como tercera droga rifampicina. En pacientes con enfermedad cavitaria, avanzada, con bronquiectasias severas o resistencia a macrólidos, se recomienda incluir el uso parenteral de amikacina o estreptomicina en el inicio del tratamiento. Los pacientes con MAC sensible amacrólidos sin enfermedad severa pueden usar regímenes de tratamiento tres veces a la semana, como lo ha sido durante las últimas dos décadas, sin embargo, aquellos con enfermedad cavitaria, avanzada o bronquiectásica severa, se recomienda régimen de dosis diarias. El tratamiento se debe mantener por al menos 12 meses luego de la negativización de los cultivos. MYCOBACTERIUM KANSASII La Guía 2020 recomienda el uso de tres antibióticos: rifampicina, etambutol y elegir entre isoniazida o un macrólido. La administración es diaria, pero se puede considerar uso trisemanal en pacientes con formas no cavitarias. No se indica de rutina el uso parenteral de amikacina o estreptomicina. Si hay presencia de cepas resistentes a rifampicina o hay intolerancia a este fármaco, pueden ser usadas como alternativa las fluoroquinolonas. Se debe mantener el tratamiento por al menos 12 meses luego de la conversión (negativización) de los cultivos. MYCOBACTERIUM XENOPI Se recomienda el uso de al menos tres drogas incluyendo rifampicina, etambutol y un macrólido o una fluoroquinolona de administración diaria. En enfermedad cavitaria o severa se debe agregar uso parenteral de amikacina. Se debe mantener el tratamiento por al menos 12 meses luego de la conversión de los cultivos. MYCOBACTERIUM ABSCESSUS (MABC) En pacientes con enfermedad pulmonar por MABC sensible a macrólidos se recomienda el uso de esquema multidrogas conteniendo macrólido; en pacientes con MABC con resistencia a macrólidos, este se recomienda mantener por las propiedades inmunomoduladoras, pero no contarlo como droga activa. El tratamiento debe incluir una fase inicial de 3-12 semanas que incluya un macrólido oral, amikacina endovenosa y uno o más de los siguientes antibióticos: tigeciclina, imipenem o cefoxitina. La fase de continuación incluye: amikacina nebulizada, macrólido oral (preferentemente azitromicina), y adicionalmente 2-3 antibióticos orales (minociclina, clofazimina, moxifloxacino o linezolid) (7) . Las tasas de conversión de los cultivos son bajas (34-41% en subespecie abscessus y 54-69.8% en subespecie masiliense). Si bien, al igual que en otras micobacterias se recomienda completar al menos 12 meses luego de la conversión del cultivo, no se conoce la duración exacta del tratamiento y la decisión debe ser considerada caso a caso, tomando en cuenta la mejoría de los síntomas y radiológica como marcadores de éxito del tratamiento (8). La cirugía es considerada como un tratamiento coadyuvante en casos seleccionados, lamentablemente en ciertos grupos de pacientes, como aquellos con fibrosis quística, los resultados son menos favorables. Uso de Fagos Considerando la alta posibilidad de resistencia a los antibióticos de las MNT, la terapia con fagos (virus que pueden infectar bacterias ) ha surgido como una alternativa interesante por su actividad selectiva frente a bacterias específicas. Dedrick y cols. reportan su uso en un grupo de 20 pacientes con enfermedad por MNT, los fagos fueron administrados endovenosos, nebulizados o por ambas vías. En 11 de los pacientes hubo mejoría de síntomas o disminución del inóculo bacteriano; en 5, los resultados no fueron concluyentes y en 4 no hubo respuesta al tratamiento. No se reportaron reacciones adversas independiente del tipo de bacteria, tipo de fago o la vía de administración. Si bien es todavía una terapia experimental, podría sumarse en algún momento al arsenal terapéutico para el manejo de las MNT(9). CONCLUSIÓN Considerando el aumento de prevalencia de infección por MNT se han ido actualizando las pautas de manejo, por este motivo el año 2020, la ATS/ERS/ESCMID/IDSA actualizaron las guías de tratamiento; en las que se hace énfasis en los criterios diagnósticos, en los criterios a considerar para tratar la presencia de un cultivo positivo para MNT y las pautas de tratamiento de las especies más comunes. Paralelamente están en desarrollo terapias alternativas como la fagoterapia. El autor declara no presentar conflicto de interés. 1. Haworth CS, Banks J, Capstick T, Fisher AJ, Gorsuch T, Laurenson IF, Wilson R et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease. Thorax. 2017 Nov;72(Suppl 2):ii1-ii64. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210927. 2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C. et al Mycobacterial Diseases Subcommittee; American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. doi: 10.1164/rccm.200604-571ST. Erratum in: Am J Respir Crit CareMed. 2007 Apr 1;175(7):744-5. 3. Floto RA, Olivier KN, Saiman L, Daley CL, Herrmann JL, Nick JA, et al.US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society. Consensus recommendations for the management of non-tuberculous mycobacteria in individuals with cystic fibrosis. Thorax. 2016 Jan;71 Suppl 1(Suppl 1):i122. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207360. 4. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ Jr, Andrejak C, et al. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official ATS/ERS/ESCMID/ IDSA clinical practice guideline. Eur Respir J. 2020 Jul 7;56(1):2000535. doi: 10.1183/13993003.00535-2020. 5. Kurz SG, Zha BS, Herman DD, Holt MR, Daley CL, Ruminjo JK, et al Summary for Clinicians: 2020 Clinical Practice Guideline Summary for the Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc. 2020 Sep;17(9):1033-1039. doi: 10.1513/AnnalsATS.202003-222CME. 6. Sharma SK, Upadhyay V, Mohan A. What is new in BTS 2017 & ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 guidelines on treatment of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease? Indian J Med Res. 2021 Mar;154(3):405-409. doi: 10.4103/ ijmr.ijmr_2573_21. 7. Degiacomi G, Sammartino JC, Chiarelli LR, RiabovaO, Makarov V, Pasca MR. Mycobacterium abscessus, an Emerging and Worrisome Pathogen among Cystic Fibrosis Patients. Int J Mol Sci. 2019 Nov 22;20(23):5868. doi: 10.3390/ ijms20235868. 8. Strnad L, Winthrop KL. Treatment of Mycobacterium abscessus Complex. Semin Respir Crit Care Med. 2018 Jun;39(3):362-376. doi: 10.1055/s-0038-1651494. Epub 2018 Aug 2. PMID: 30071551. 9. Dedrick RM, Smith BE, Cristinziano M, Freeman KG, Jacobs-Sera D, Belessis Y. et al.. Phage Therapy of Mycobacterium Infections: Compassionate-use of Phages in Twenty Patients with Drug-Resistant Mycobacterial Disease. Clin Infect Dis. 2022 Jun 9:ciac453. doi: 10.1093/cid/ciac453. REFERENCIAS
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