Neumol Pediatr 2022; 17 (1): 28 - 33 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 32 Oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo: Experiencia en un servicio de urgencias de la ciudad de Bogotá DISCUSIÓN Los resultados del estudio coinciden con varios autores, quienes concluyen que la terapia con CNAF es un alternativa para el tratamiento inicial de los niños y adolescentes que experimentan episodios de dificultad respiratoria hipoxémica moderada a severa sin respuesta al manejo convencional en sus hogares y que requieren asistencia en el servicio de urgencias (7,11). No obstante, no se ha logrado demostrar en diferentes experimentos clínicos que esta terapia sea más efectiva y segura en términos de reducción de tasa de hospitalizaciones o ingresos a UCIP que otras alternativas de ventilación (7,8,10). Un experimento clínico realizado por Franklin y cols. en Australia y Nueva Zelanda comparó el uso de la CNAF con la cánula de oxígeno convencional en 1472 niños con bronquiolitis en salas de urgencia; pero no logro demostrar diferencias significativas en el ingreso a UCI e IOT entre ambos grupos (3,17,18). Hallazgos similares fueron reportados por Ballestero y cols., que evaluaron la eficacia y seguridad de la oxigenoterapia con CNAF en niños con asma e insuficiencia respiratoria moderada en el servicio de urgencias (5). Liu y colaboradores evaluaron los beneficios clínicos y reacciones adversas de la CNAF con CPAP en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria leve a moderada debida a neumonía en niños menores de 2 años reportando menor tasa de IOT en el grupo CNAF (14%, p = 0,553), al igual que menos eventos adversos (5%, p = 0,005) y ninguna mortalidad (p = 0,036)(8). La literatura refiere que la CNAF parece ser superior a la oxigenoterapia convencional para reducir la dificultad respiratoria dentro de las primeras 2 a 3 horas de tratamiento. En nuestro estudio no realizamos una comparación entre CNAF, oxigenoterapia y otras modalidades de ventilación; sin embargo, nuestros datos sugieren que la respuesta con medición de parámetros objetivos y subjetivos parecen respaldar la observación de varios autores acerca de su utilidad durante las primeras 24 horas de administración (5). Otros estudios controvierten los beneficios de la oxigenoterapia con CNAF para brindar apoyo respiratorio a niños con infección aguda de las vías respiratorias inferiores, hipoxemia leve y dificultad respiratoria (19–21). En un reciente meta-análisis realizado por Luo y cols, se reportó que en niños <5 años, la CNAF redujo el riesgo de fracaso del tratamiento en comparación con la oxigenoterapia estándar; sin embargo, el uso de un dispositivo de presión continua positiva en las vías respiratorias (CPAP) se asoció con un menor riesgo de fracaso del tratamiento que la CNAF en pacientes de 1 a 6 meses. No se encontraron diferencias en la tasa de IOT y la mortalidad entre la CNAF y la oxigenoterapia estándar o CPAP. Estos resultados ayudan a mantener abierta la controversia acerca de las incertidumbres que aun rodean las indicaciones, grupos de edad, comorbilidades y gravedad de la dificultad respiratoria que debe ser considerada al seleccionar los pacientes candidatos a oxigenoterapia con CNAF fuera del ámbito de UCIP (22–24). Dentro de las fortalezas del estudio vale la pena mencionar que como resultado de la selección aleatoria de historias clínicas, se incluyeron pacientes de diferentes edades (0 a 16 años), lo que nos permitió documentar el uso del dispositivo en niños y adolescentes con múltiples patologías respiratorias agudas manejadas en el servicio de urgencias. A diferencia de múltiples estudios realizados con énfasis en una sola patología y con restricciones en los grupos de edad, nuestro trabajo permitió documentar con datos de la vida real, la experiencia y desenlaces clínicos de la CNAF en un servicio de urgencias. Dentro de las limitaciones del diseño del estudio se destaca su naturaleza observacional y retrospectiva con revisión de historias clínicas. No se realizó una comparación directa con otras formas de ventilación para evaluar efectividad clínica y seguridad. En esta investigación, a pesar de que los pacientes mostraron una mejoría clínica significativa en las primeras tres horas, fue necesario un monitoreo continuo debido a la naturaleza cíclica de muchas afecciones respiratorias (bronquiolitis, asma y neumonía), dejando abierta la posibilidad de que la mejoría observada durante las primeras 24 horas después del inicio de la CNAF fuera solo temporal (25). No evaluamos desenlaces más allá de las 24 horas dado que nuestro interés fue documentar la experiencia con la CNAF únicamente en el servicio de urgencias. Sin embargo, todo pediatra tratante debe cuestionarse acerca de la respuesta en la frecuencia respiratoria y otros marcadores de respuesta fisiológica durante las primeras horas de tratamiento con CNAF, porque no son un parámetro de oro apropiado para predecir el éxito final de la terapia con CNAF (26). Es posible que haya comenzado la recuperación, aunque la frecuencia respiratoria no disminuya de inmediato, y viceversa, una disminución temprana de la frecuencia respiratoria no predice un resultado exitoso. Esta decisión limito la posibilidad de evaluar otros desenlaces en UCIP o salas de hospitalización general como días de estancia hospitalaria, complicaciones, eficacia comparativa frente a la necesidad de otras modalidades de soporte ventilatorio y mortalidad (27). Tampoco incluimos un análisis sobre el efecto de una ingesta oral inadecuada que usualmente se inicia antes de la consulta a urgencias en los pacientes con dificultad respiratoria; lo que generalmente puede agravarla en especial, ante la decisión clínica de administrar oxígeno con CNAF. Por estas y otras razones, se recomienda incluir una estrategia de soporte nutricional adecuada dentro de los protocolos de manejo en niños con indicación de CNAF (10, 28). Futuras investigaciones deberían evaluar de manera prospectiva intervenciones aleatorizadas, con grupo control y el tamaño de la muestra adecuado para diferentes patologías respiratorias y grupos de edad, la eficacia del inicio temprano de la oxigenoterapia con CNAF en los servicios de urgencias. CONCLUSIONES Los resultados sugieren que la oxigenoterapia con CNAF puede ser una alternativa de soporte en las primeras horas de tratamiento de la dificultad respiratoria de pacientes con hipoxemia moderada o severa en los servicios de urgencias pediátricos. Se debe identificar mejor la población de pacientes con más probabilidades de recibir un beneficio clínico, con criterios específicos de inicio, seguimiento y suspensión de la CNAF para determinar su indicación, incluyendo los requerimientos de infraestructura mínimos en cada servicio de urgencias y los perfiles básicos y el entrenamiento del equipo de salud. Conflictos de interés: se declara no tener conflictos de interés. Revisores de este artículo Dra. Alejandra Zamorano Pediatra Broncopulmonar Hospital San Juan de Dios Profesora Asistente Adjunta Pontificia Universidad Católica de Chile Dra. Marcela Baeza Pediatra Broncopulmonar Clínica Santa María Hospital Clínico de la Universidad de Chile Docente Universidad Finis Terrae Fecha de recepción: junio 2021 Fecha de publicación: marzo 2022
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYwMjk1