Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 44 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 41 - 45 Fisiología Respiratoria. Circulación pulmonar presión arterial pulmonar, por lo que los capilares se aplanan y no existe flujo. Esta zona no aparece en condiciones fisiológicas, ya que la presión de la arteria pulmonar es suficiente para hacer llegar la sangre a los vértices, pero puede aparecer si la presión arterial pulmonar disminuye (por ejemplo, en una hemorragia) o si la presión alveolar aumenta (por ejemplo, en ventilación a presión positiva). Cuando ocurre, se denomina espacio muerto alveolar. Zona 2: ubicada en una región intermedia, presenta una presión arterial pulmonar mayor a la presión alveolar, a causa del efecto hidrostático, por lo que hay paso de sangre a través de los vasos. Debido a que la presión venosa sigue siendo menor que la presión alveolar, el flujo sanguíneo está determinado por las diferencias de presiones arterial y alveolar (Pa-PA), y no la diferencia arteriovenosa de presión habitual. Zona 3: ubicada hacia las bases. En esta zona, tanto la presión arterial como la presión venosa superan a la presión alveolar, de modo que el flujo depende de la diferencia arteriovenosa de presión (Pa – Pv). El aumento del flujo a este nivel estaría dado por distensión de capilares, así como por mayor reclutamiento de éstos. 5. Medición del flujo sanguíneo pulmonar El flujo sanguíneo pulmonar puede ser determinado mediante diferentes técnicas, tanto invasivas como indirectas. Dentro de los métodos invasivos se encuentra la medición del volumen de sangre que circula por el pulmón cadaminuto, mediante el principio de Fick: Q= VO2/(CaO2-CVO2) Q: flujo VO2: consumo de O2 por minuto medio en boca (sería igual a la cantidad de O2 captada por la sangre en los pulmones por minuto). Se mide recogiendo el aire espirado en un espirómetro y midiendo su concentración. CVO2: concentración de oxígeno en la sangre que entra a los pulmones. La sangre desoxigenada se mide con un catéter en la arteria pulmonar CaO2: sangre que sale del pulmón. Se mide por punción arterial. Dentro de los métodos no invasivos de la medición del flujo sanguíneo, destaca la ultrasonografía doppler transcutánea y transesofágica, siendo el método más utilizado clínicamente. Por su parte, el flujo sanguíneo regional puede determinarse a su vez mediante una angiografía pulmonar o angiotomografía pulmonar. 6. Control de la circulación En situaciones normales, son factores pasivos los que dominan la resistencia vascular y la distribución del flujo en la circulación pulmonar. Sin embargo, en situaciones en que disminuye la PAO2, se da en consecuencia una respuesta activa, lo que se conoce como vasoconstricción pulmonar hipóxica. Durante este fenómeno, ocurre una contracción del músculo liso de las paredes de las pequeñas arteriolas, situadas muy cercanamente a los alvéolos, en la región hipóxica. Cuando la PAO2 se altera por encima de 100mmHg, se observan pocos cambios en la resistencia vascular. Sin embargo, cuando ésta disminuye por debajo de 70mmHg, puede producirse una vasoconstricción importante, y cuando la PAO2 es muy baja, el flujo sanguíneo puede casi desaparecer. El mecanismo exacto no está completamente comprendido, pero un aumento de la concentración de calcio citoplasmático sería el principal desencadenante de esta contracción. La hipoxia puede causar la liberación de sustancia vasoactivas desde el parénquima pulmonar o mastocitos presentes en la zona afectada. Histamina, serotonina, catecolaminas y prostaglandinas han sido sugeridas como sustancias mediadoras de está reacción, pero ninguna explica por completo la respuesta ante la hipoxia, por lo que probablemente sea la suma de diversos mediadores la que produce esta vasoconstricción. El óxido nítrico (NO), un factor vasodilatador derivado del endotelio, también juega un rol en el control de la circulación. Se produce a partir de L-arginina por catálisis, mediante la acción de la NO sintasa endotelial. El NO activa a la guanilato ciclasa y aumenta la síntesis de 3´-5´-monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), que conduce a la relajación de la musculatura lisa. De esta manera, inhibidores de la NO sintasa, que disminuyen la liberación de NO, producen vasoconstricción pulmonar. El endotelio vascular pulmonar también produce sustancias vasoconstrictoras, como la endotelina1 (ET-1) y el tromboxano A2 (TXA2). Además, es posible que la hipoxia misma pueda actuar directamente sobre el músculo liso vascular, mediante la inhibición de salida de potasio desde las células, lo que produciría despolarización de éstas, con la entrada de calcio a las células y posterior contracción del músculo. Así como la hipoxia produce redistribución de la circulación, la presencia de un pH sanguíneo bajo o PACO2 alto, también causa vasoconstricción, especialmente cuando existe hipoxia asociada. La vasoconstricción hipóxica es capaz de redistribuir el flujo sanguíneo, disminuyendo su llegada a zonas hipóxicas, con lo que se reduce el impacto sobre el intercambio gaseoso. Esta respuesta busca evitar que la sangre venosa pulmonar bien oxigenada se mezcle con sangre que no ha participado adecuadamente en el intercambio gaseoso, lo que produciría una menor PaO2, y en condiciones más severas, incluso, un aumento de la PaCO2. Es así, como el flujo sanguíneo es redirigido a áreas del pulmón mejor ventiladas. La escasa musculatura lisa de los vasos sanguíneos pulmonares, esta respuesta es limitada. 7. Equilibrio hídrico de los pulmones Para un correcto intercambio de gases, es fundamental mantener a los alvéolos sin líquido. El intercambio de líquido a través del endotelio obedece a la ley de Starling, que sostiene que la fuerza que tiende a empujar líquido hacia el exterior del capilar es la presión hidrostática capilar menos la presión hidrostática del líquido intersticial (Pc – Pi). La fuerza que tiende a retener el líquido al interior del capilar, es la presión coloidosmótica de las proteínas de la sangre menos la presión de las proteínas del líquido intersticial (πc- πi). Esta fuerza depende del coeficiente de reflexión σ, que indica la eficacia de la pared capilar para evitar el paso de las proteínas a través de ella. Salida de líquido = K[(Pc – Pi) - σ(πc- πi)] K es una constante denominada coeficiente de filtración. Cuando el líquido deja los capilares y sale Figura 5. Las zonas del pulmón reflejan los efectos de la gravedad y de la presión alveolar sobre la perfusión pulmonar. Adaptado de LevitzkyM (2)
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