Neumol Pediatr 2022; 17 (4): 139 - 144 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 141 Abordaje respiratorio del paciente con enfermedad neuromuscular en la unidad de cuidado intensivo pediátrica nar inmediato, programando su duración según el ciclo de in-exsuflación propio, generalmente entre 1 a 3 segundos (7,8,10,18-22). SVN y AMT para la extubación de pacientes con destete difícil Los pacientes con ENM que no cumplen los criterios convencionales de extubación (prueba de ventilación espontánea) no requieren TQT si se usan protocolos específicos (Figura 2), a pesar de habitualmente no tener fuerza para respirar o toser y mantener secreciones en la vía aérea. Los criterios de extubación incluyen ausencia de fiebre, infección controlada, niveles normales de CO2, SpO2 ≥95% respirando aire ambiente doce horas con total cooperación, la presencia de padres y kinesiólogos entrenados(23), sin medicación depresora del sistema nervioso y con alteraciones radiográficas en resolución. Se utiliza AMT a través del TET cada hora hasta mantener la SpO2 ≥95%. Post extubación, se instala la interfase no invasiva que el paciente utiliza habitualmente en casa (nasal, oronasal o pieza bucal son preferibles a interfases faciales completas) y se inicia SVN en programación High-Span. El SVN y la AMT, permiten extubar pacientes con Capacidad Vital (CV) = 0 ml, siempre que los pico flujo exsuflados sean, idealmente, ≥150 l/min (3,22). En pacientes con AME, daño medular alto y otras ENM, si la vía aérea se mantiene permeable y no presentan estridor, aun cuando tengan trastorno severo de la deglución, no requieren TQT (1-3,7,8). La imposibilidad de tener cierre glótico y por lo tanto de tener un nivel mínimo de Pico Flujo Tosido no asistido, puede ser superado con la generación eficiente de flujos con el dispositivo de AMT (1,2,6-8,10,20). En lactantes intubados, que logran dichos criterios, se puede estimar la capacidad inspiratoria a través de la medición del Vt, pasando transitoriamente a CPAP. Si mueven >50 ml, son potencialmente destetables usando los protocolos de AMT descritos sin oxigenoterapia complementaria (3,4,9). SVN y AMT para la decanulación de TQT Los criterios para la selección del paciente son similares a la extubación, pero se requiere permeabilidad anatómica y evaluación funcional de la vía aérea superior endoscópica y con medición de presiones subglóticas utilizando válvulas de fonación. Para remover una TQT, la presión subglótica debe ser <15 cmH2O, también es necesario el entrenamiento y cooperación del paciente para la utilización de interfases no invasivas (con la cánula ocluida), previas a la decanulación. Se realiza cambio a cánulas sin balón y en aquellos pacientes mayores de 8 a 10 años, sirve el uso de cánulas fenestradas. En niños no cooperadores, por edad o por compromiso neurocognitivo es un riesgo, lo mismo que en pacientes con requerimiento de soporte más allá del nocturno. Quienes mantienen cierta autonomía ventilatoria, con intervalos libres del respirador y son traqueostomizados, se vuelven dependientes de ventilación mecánica continua, dificultando su retiro. Pueden decanularse pacientes con CV reducidas o nulas, pero sin compromiso pulmonar y requerimiento de oxígeno. Pacientes con daño del parénquima pulmonar asociado, como son los pacientes con neuromiopatía del paciente crítico y COVID-19, pueden lograrlo con protocolos similares, una vez que la FiO2 sea <0.35 y adecuando las presiones de insuflación de AMT (1-6,15,23-25). Conceptos claves y recomendaciones para países de Latinoamérica (Figuras 3 y 4) • Es necesario ampliar la base conceptual de los profesionales tratantes, para comprender que esencialmente ningún paciente con ENM de presentación infantojuvenil, incluso aquellos con compromiso bulbar severo, necesitan una TQT para vivir. • Es necesario comprender que muchos de estos pacientes en cuidados críticos, pueden ser extubados a SVN y AMT sin requerir TQT. Entendiendo que la causa de fallo del destete del ventilador, una vez que los pulmones están lo suficientemente sanos y que la SpO2 permanece normal con aire ambiente, tanto en sus modalidades de soporte invasivo o no invasivo, ocurre por dos razones: fuerza muscular de la bomba respiratoria inadecuada para respirar (fallo ventilatorio), y/o incapacidad para eliminar las secreciones de las vías respiratorias (falla tusígena), asociada generalmente al deterioro de los MBI. • Es necesario reconocer que muchos pacientes con TQT pueden ser decanulados para ser manejados con cuidados respiratorios no invasivos. • Es necesario impulsar y fortalecer los conocimientos científicos para lograr las capacidades, habilidades y destrezas del personal médico, enfermeras, kinesiólogos y famiFigura 1. Cuadro de Asistencia Mecánica de la Tos. De acuerdo a la bibliografía revisada, se muestran las estrategias que llevan al éxito de la aplicación del Asistente Mecánico de la tos. TQT: Traqueostomía. TET: Tubo endotraqueal. I:E: Insuflación/Exsuflación. FR: Frecuencia respiratoria. VE: Ventilación espontánea. VMI: Ventilación mecánica invasiva. SVN: Soporte ventilatorio no invasivo. SpO2: Saturación periférica de oxígeno, medida con oxímetro de pulso. Figura 2. Pautas para la extubación de pacientes con ENM. SpO2: Saturación periférica de oxígeno, medida con oxímetro de pulso. SVN: Soporte ventilatorio no invasivo. AMT: Asistencia mecánica de la tos (Cough assist o in-exsufflator) debe ser aplicado cada hora hasta la normalización de la SpO2 (>95%).
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