NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 230 Impacto de la implementación de un algoritmo en el tratamiento de niños hospitalizados por asma agudo Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 222 - 231 un efecto broncodilatador directo, en el mejoramiento del reclutamiento alveolar y en un aumento en la respuesta a los broncodilatadores (27,28). Sin embargo, la guías clínica GINA 2019 no considera el uso de AVNI como parte de las intervenciones convencionales en el asma, ya que el nivel de evidencia de su uso en crisis es escaso. Las últimas guías GINA recomiendan que el uso de AVNI debe ser en pacientes vigilados y no debe intentarse en pacientes agitados, ni estos deben ser sedados para su uso (15). Dado el beneficio observado para estos nuevos tratamientos y terapias respiratorias, se decidió aplicar el algoritmo que incorpora la toma de decisiones según la severidad y respuesta en etapas escalonadas, agregando al tratamiento convencional, del período previo, el uso de sulfato de magnesio endovenoso precoz, OTAF y AVNI sin sedación en planta pediátrica y unidad de cuidado intermedio. Estas medidas permitieron una disminución de los días de hospitalización. Lo que permitió mayor rotación de camas, lo que es de gran importancia en los períodos de alta demanda epidemiológica. LIMITACIONES La principal limitación del estudio fue no tener un grupo control para comparar el algoritmo con un grupo no intervenido, en que el tratamiento se hubiese guiado según el estándar del período previo. Este hecho debilita el poder establecer conclusiones de efectividad y eficiencia. Por otro lado, la disminución de la hospitalización comparada con los pacientes no sometidos al algoritmo, puede deberse a múltiples factores y no necesariamente a las intervenciones realizadas los primeros 120 minutos. No obstante, dado que hubo una frecuencia similar de AVNI y de utilización de sulfato de magnesio endovenoso es posible que la incorporación de OTAF en 1/3 de los pacientes ingresados al algoritmo, pudiese explicar estos resultados. No se pudo contar con un grupo control paralelo al grupo en el que se uso el algoritmo, ya que la aplicación de este último fue una política de mejoramiento continuo y buenas prácticas, en que se estimó que existían evidencias que justificaban, que la totalidad de los pacientes con asma agudo, fueran incluidos en el algoritmo. Por este motivo, incluimos otras variables de efectividad, como fue la duración de la hospitalización y utilización de recursos de cama crítica que permitieran las comparaciones con un grupo demográficamente similar que no hubiese utilizado algoritmo en el periodo previo a su implementación. No pudimos comparar los beneficios de utilizar OTAF en asma agudo, ya que esta modalidad terapéutica se incorporó a nuestro hospital a partir del año 2017. No realizar pruebas de validación del puntaje clínico utilizado es una limitación, pero se realizó una capacitación previa a todos los residentes, y también a la residencia de enfermería, siendo responsabilidad de los primeros la evaluación del puntaje clínico para la toma de las decisiones. Pese a que ambos grupos de pacientes tenían una frecuencia similar de diagnóstico previo de asma, solo el 25% de los pacientes incorporados al algoritmo estaban recibiendo tratamiento controlador, coincidente con lo reportado en el estudio multicéntrico de Herrera et al, en el que sólo el 20% de los niños hospitalizados por crisis de asma tenían tratamiento controlador (14). Para la comparación de los días de hospitalización, las características demográficas y basales de los 2 grupos parecen estar balanceadas, pero los pacientes sin algoritmo podrían tener un fenotipo de mayor severidad relacionado a sobrepeso y rinitis alérgica. Sin embargo, como ya se mencionó, el grupo no sometido al algoritmo tenía una frecuencia significativamente mayor de tratamiento controlador del asma y significativamente menor de neumonía. Sin diferencias significativas en la confirmación de la causa etiológica. Pese a que esto pudiese impactar en el control del asma y en la presencia de gatillantes vinculados a una exacerbación asmática de mayor severidad como son los virus (29), ambos grupos no tuvieron diferencias en los episodios de agudizaciones mayores como son consultas en SU y hospitalizaciones previas, sugiriendo un nivel de control del asma similar. Ambos grupos accedieron a la misma medicación controladora, que es la disponible en la farmacia de especialidades de nuestro hospital, vinculada a corticoides inhalados o corticoides inhalados asociados a B2 de acción prolongada y ocasionalmente montelukast. Otra importante limitación fue no implementar el algoritmo desde el momento de ingreso al servicio de urgencia infantil, a lo menos para la incorporación de una segunda línea de tratamiento con sulfato de magnesio. La reciente experiencia en que se observó disminución en las hospitalizaciones, costos totales y duración de la hospitalización en pacientes tratados con infusión endovenosa de dosis alta e sulfato de magnesio, la hace una estrategia muy interesante (21). Pero dado que este tratamiento de segunda línea y otros manejos avanzados de la insuficiencia respiratoria aguda como son la oxigenoterapia de alto flujo y asistencia ventilatoria no invasiva no son acciones que estén implementadas rutinariamente en el servicio de urgencia de nuestro hospital, nos pareció prudente en una etapa inicial, continuar el manejo de los niños con asma aguda refractarios al tratamiento de primera línea en la planta pediátrica. CONCLUSIÓN El uso de un algoritmo nos permitió unificar criterios, para implementar un flujograma de tratamiento, que garantice realizar acciones tiempo dependientes, con un buen respaldo de evidencia. Se observó que el algoritmo y la aplicación de OTAF y sulfato de magnesio precoz, tuvieron una rápida disminución del puntaje clínico utilizado y que la duración de la hospitalización fue menor comparado con el periodo previo sin estas medidas. Nuestros resultados podrían sugerir que la aplicación de un algoritmo basado en puntaj clínico, junto con la incorporación de OTAF y sulfato de magnesio precoz, puede mejorar la efectividad y eficiencia del tratamiento del asma agudo. Sin embargo, se requieren hacer validaciones a través de estudios controlados.