NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 53 Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 52 - 54 Infección letal por adenovirus. Presentación de un caso CASO CLÍNICO Paciente masculino de 7 meses, prematuro de 31 semanas, sin displasia broncopulmonar diagnosticada. Hospitalizado por dificultad respiratoria, fiebre y decaimiento. Con apoyo de oxigenoterapia hasta 1 L/min que se logra suspender al 6º día, sin embargo, ese día presenta fiebre y dificultad respiratoria. En exámenes destacan: leucocitosis de 43000 con desviación izquierda, PCR: 63 mg/L y radiografía torácica con condensación en lóbulo superior derecho e inferior izquierdo (no se cuenta con imagen). Se inician antibióticos (ceftriaxona y cloxacilina), sin mejoría. Con el antecedente de haber sido contacto de ADV intrahospitalario se realiza PCR ADV que resulta positiva. Evoluciona grave con síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA) por lo que es trasladado a unidad de paciente crítico donde se intuba y conecta a ventilación mecánica convencional. Evoluciona con acidosis respiratoria e hipoxemia y se decide paso a ventilación de alta frecuencia (VAFO), con mala respuesta (índice de oxigenación (IO) de 33,7) solicitándose traslado aéreo a nuestra unidad para eventual conexión a ECMO. Ingresa con hipoxemia severa refractaria a VMC, VAFO y óxido nítrico inhalado (iNO) (Figura 1) por lo que se conecta a ECMO veno arterial (V-A). Se mantiene con esquema antibiótico empírico con vancomicina meropenem. Durante manejo en ECMO se apoya con terapia de reemplazo renal contínua (TRRC). Hemocultivos y cultivos de secreción endotraqueal fueron negativos. Se cuantifica carga viral de ADV con más de 20 millones de copias. Destaca además ausencia (recuento 0) de linfocitos B y linfocitos natural killer. Se decidió uso de Cidofovir, completando 3 dosis, asociado a probenecid e hiperhidratación. Desde primera dosis se observa caída de la carga viral pero sin negativizar. Presenta injuria renal aguda secundaria a cidofovir manteniendo TRRC. Se logra retirar ECMO a los 16 días a VMC con parámetros considerados protectores, pero evoluciona con progresión de daño pulmonar, falla multiorgánica, nuevamente a falla respiratoria catastrófica a pesar de VMC, VAFO e iNO. Hemodinámicamente inestable con apoyo de drogas vasoactivas, TRRC y antibióticos de amplio espectro, presenta 2 paros cardiorrespiratorios que responden a reanimación. Evoluciona muy lábil e inestable con acidosis respiratoria y metabólica refractaria a múltiples cambios en estrategias ventilatorias, finalmente presenta asistolia y fallece. DISCUSIÓN Existe documentada resistencia en el mundo a conectar a ECMO a pacientes con enfermedad grave por ADV, por su elevada mortalidad con o sin soporte ECMO, falta de tratamiento etiológico efectivo y su asociación con falla multiorgánica (7). Sin embargo se postula que la combinación de ECMO y TRRC podría favorecer la evolución del SDRA asociado a la enfermedad por ADV (8). Hay reporte de casos de sobrevida de pacientes manejados en ECMO y con cidofovir; aunque la experiencia nacional ha mostrado mal pronóstico aún con respuesta documentada al antiviral (9). En este sentido nuestro caso presenta algunas aristas exclusivas. No se canuló en ignorancia de su etiología (ADV confirmado) por lo que se intentó extremar su manejo pre ECMO. Se confirmó una carga viral inusualmente alta de inicio (> a 20 millones de copias, “inusual” aun con lo inusual que es objetivar esta carga), y si bien respondió a cidofovir, la carga viral nunca se negativizó (con 3 “tandas” de dosis de cidofovir), lo que si se ha observado en otros casos, aunque no necesariamente con mejor resultado final. La falla renal secundaria al fármaco podría ser influido por otro hallazgo inusual, un recuento de linfocitos especificos de cero. No sabremos si esta es una condición previa del menor o secundaria a su patología y manejo. Debido a que la enfermedad invasiva grave por ADV tiene mal pronóstico de sobrevida y son pocos casos, creemos que sería muy relevante compartir las experiencias de los distintos centros. En nuestra opinión se debería seguir ofreciendo ECMO, TRRC y antiviral a estos pacientes, quizás con más precocidad, sobre todo si no hay inmunodeficiencias y con el mejor manejo que puede otorgar la experiencia compartida, antes de determinar que esta patología excluye una alternativa terapéutica que es costosa en lo material y humano. Los autores declaran no presentar conflicto de intereses. Figura 1. Neumotórax izquierdo con eversión de hemidiafragma. Extensos focos de condensación en lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo con broncograma aéreo.