NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 34 - 40 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 38 Oxigenación de membrana extracorpórea en pediatría. Una puesta al día determinados por indicación de equipo tratante y se tomará en cuenta para búsqueda etiológica (14, 15, 16). Kinesioterapia respiratoria en ECMO Dado el colapso pulmonar y la estrategia ventilatoria de protección pulmonar que implica volúmenes bajos, se pueden observar acumulación de secreciones y desreclutamiento pulmonar. En general se recomienda realizar kinesiterapia respiratoria a todo paciente en ECMO. Se busca mejorar la relación V/Q, permeabilizar la vía aérea, revertir atelectasias y mejorar el reclutamiento pulmonar. Se debe tomar en cuenta la condición hemostásica para la indicación. Drogas vasoactivas (figura 4) El paciente en soporte ECMO VA estable requiere de mínimo apoyo vasoactivo. Al ser el ECMO la bomba de la unidad paciente circuito y no el corazón, no va a requerir de apoyo inótropo. En casos de hipertensión pulmonar o disfunción diastólica se podrá apoyar con milrinona. En ECMO VA es frecuente una hipertensión arterial (HTA) refleja, multicausal, que se debe manejar para controlar la post carga del ECMO y evitar riesgo de ACV. Se dispone de variedad de fármacos, en general se inicia manejo con infusión continua de vasodilatador (Nitroprusiato de Sodio). El paciente en soporte VV en cambio va a requerir de competencia de bomba nativa, para lo cual puede requerir de inótropos si esta está comprometida. Si existe compromiso vasotónico sistémico (shock distributivo), puede ser compensado en primera instancia por el ECMO aumentando el flujo, para luego apoyar con vasoactivos y manejo de vasoplegia si se requiere. Algunos protocolos recomiendan disponer de bombas de infusión de epinefrina y norepinefrina preparadas y conectadas a catéter venoso central para emergencias. COMPLICACIONES MECÁNICAS EN ECMO Pueden deberse a falla o rotura de las cánulas, falla de la bomba, el oxigenador, el intercambiador de calor, rotura del circuito, embolismo aéreo y trombosis. Las conductas que deben adoptarse en algunas de estas situaciones se definen en la tabla1. APOYO NUTRICIONAL (TABLA 2) La terapia ECMO se usa con el objetivo de mejorar la entrega de oxígeno a los tejidos y la remoción de dióxido de carbono en pacientes críticamente enfermos, que padecen insuficiencia cardiaca o respiratoria (17). El soporte nutricional es uno de los problemas a afrontar ya que presenta un estado de actividad metabólica variable y evolutiva (18). Figura 4. Manejo de drogas vasoactivas en pacientes en ECMO VA, DVA : drogas vasoactivas, VD : ventrículo derecho. Tabla 1. resumen de los pasos a seguir en caso de fallas mecánicas del sistema ECMO Manejo ante problemas del sistema ECMO. RCP : reanimación cardio pulmonar, VMI : ventilación mecánica invasiva, RPM : revoluciones por minuto 1. Falla de Bomba • Clampear línea arterial y línea venosa • Asistir al paciente con drogas y/o maniobras RCP • Dar parámetros de VMI de emergencia pre determinados o ambuceo • Usar manilla y bomba manual de emergencia • Desclampear • Fijar a la RPM que estaba funcionando la consola • Avisar a perfusionista. Recuperar o reemplazar bomba. 2. Bajo flujo • Observar tubuladura por posible cavitación u obstrucción (acodamiento). • Observar presiónes inlet, oulet y transmenbrana. • Bajar RPM. • Si hay obstrucción desacodar línea. • Si hay cavitación volemizar hasta recuperar inlet. • Si se asocia a movimientos del paciente sedar o relajar. • Aumentar RPM de la consola hasta llegar a flujo requerido. 3. Desconexión o rotura de tubuladuras • Clampear líneas arterial y venosas próximo al paciente. • Clampear tubuladura en sitio de desconexión o rotura sistema. • Activar alarma de emergencia. • Asistir al paciente con drogas y/o maniobras RCP • Dar parámetros de VMI de emergencia pre determinados o ambuceo • Parar bomba. • Avisar a Perfusionista. Cambio de todo o una parte del circuito. 4. Falla oxigenador • Disminución PaO2 del oxigenador de 200mHg, en mediciones seriadas • Si el paciente desatura, aumentar parámetros de la VMI con FiO2 100% • Evaluar PCO2 con flujo de gases a 11 l/min (o máximo del blender) • Observar delta de presión transmembrana mayor 120 mmHg • Avisar a Perfusionista. Cambiar el oxigenador 5. Entrada de aire al sistema • Clampear entrada y salida del sistema al paciente • Clampear intentando aislar aire en una porción del circuito • Disminuir RPM a 1000 • Ajustar parámetros de VMI a parámetros de emergencia con O2 100% • Soporte Cardiorrespiratorio, según corresponda • Avisar a Perfusionista. • Cebar las líneas de la porción del circuito afectado, eliminando el aire. 38