1 Hipertensión arterial en la mujer www.hipertension.cl Hipertensión ISSN: 0719-9325 Hipertensión - versión electrónica ISSN: 0719-6687 Hipertensión - versión impresa Boletín Oficial Sociedad Chilena de Hipertensión VOL 26, año 2025 Editado y publicado mayo 2026 • HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA MUJER ADOLESCENTE • HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA MUJER JOVEN • DISPLASIA FIBROMUSCULAR DE LA ARTERIA RENAL EN LA MUJER • HIPERTENSIÓN Y SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS: UNA RELACIÓN COMPLEJA • HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ORALES • HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO • HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y PUERPERIO • ANTIHIPERTENSIVOS EN LA MUJER
Hipertensión Boletín Oficial Sociedad Chilena de Hipertensión Editores: Walter Passalacqua Rivanera y Rodrigo Tagle Vargas CONTENIDOS Bernarda Morín 488, Piso 3 Providencia Santiago de Chile Tel: 22 2753 5560 hipertension@smschile.cl Encuéntranos en: www.hipertension.cl Hipertensión arterial en la mujer adolescente Dr. Luis Bofill Chávez Hipertensión arterial en la mujer joven Dr. Daniel Miranda Silva Displasia fibromuscular de la arteria renal en la mujer Dr. Rodrigo Tagle Vargas y Dr. Walter Passalacqua Rivanera Hipertensión y síndrome de ovarios poliquísticos: Una relación compleja Dr. Mario Hernández Ramírez y Dr. Walter Passalacqua Rivanera Hipertensión arterial y métodos anticonceptivos orales Dra. María José Hidalgo y Dr. Walter Passalacqua Rivanera Hipertensión arterial secundaria en el embarazo y puerperio Dr. Rodrigo Tagle Vargas y Dr. Juan Campodónico Ríos Hipertensión arterial y puerperio Dr. Arturo Villalobos Navarro Antihipertensivos en la mujer Dr. Juan Ramón Soto Silva 5 10 14 18 22 29 33 38 VOL 26, año 2025 Editado y publicado mayo 2026
2 El presente boletín es publicado una vez al año, está dedicado a la docencia en nuevos aspectos relacionados con la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y está dirigido tanto a socios como a la comunidad médica en general. Presidenta Dr. Juan Ramón Soto Silva Vice-Presidente Dra. María Paz Ocaranza Jeraldino Past-President E.M. Patricia Morgado Alcayaga Secretaria Dra. María Paz Ocaranza Directores Dra. Carolina Aguilar Lausic Dr. Luis Toro Cabrera Dr. Alejandro Abufhele Bus Tesorero Dr. Cristián Amador Carrasco Editores Dr. Walter Passalacqua Rivanera Dr. Rodrigo Tagle Vargas Socios Colaboradores La Sociedad Chilena de Hipertensión es una sociedad sin fines de lucro creada en el año 1987 con el objetivo de desarrollar la investigación, docencia y asistencia en el campo de la hipertensión arterial, efectuando además actividades de extensión a la población en general. Sociedad Chilena de Hipertensión ORGANIZACIÓN
Unidad Cardiología Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.savalcorp.com y/o a través de su representante médico. Para reportar una sospecha de Reacción Adversa a Medicamento de algún producto comercializado por Laboratorios SAVAL, ingresar a: www.savalcorp.com/farmacovigilancia/ o contactarse al e-mail: farmacovigilancia@savalcorp.com savalcorp.com Eficaz y seguro anticoagulante que suma beneficios en pacientes renales APIXABÁN / SAVAL ® Con este código QR podrá acceder al folleto de información al profesional de este medicamento donde encontrará: reacciones adversas, precauciones, contraindicaciones, casos especiales, interacciones y otros. Disponible en 2 presentaciones de 2,5 y 5 mg de Apixabán en envases con 60 comprimidos recubiertos BRAILLE Facilita el uso correcto del medicamento y favorece el cumplimiento de la terapia para la cual fue prescrito. CÓDIGO QR Permite leer y escuchar el folleto para pacientes desde un dispositivo móvil. Estuches Antaxol® con código QR y braille para mayor acceso y seguridad Nuevo
Ecan®-R, medicamento incluido en el Programa de Pacientes Para alcanzar las metas de LDL con mayor aceptación y tolerabilidad ® VALSARTÁN - AMLODIPINO - ROSUVASTATINA / SAVAL Nuevo Con este código QR podrá acceder al folleto de información al profesional de este medicamento donde encontrará: reacciones adversas, precauciones, contraindicaciones, casos especiales, interacciones y otros. Protección e innovación cardiovascular en un solo comprimido Estuches Ecan®-R con código QR para mayor acceso y seguridad Permite leer y escuchar el folleto al paciente desde su dispositivo móvil. Unidad Cardiología Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.savalcorp.com y/o a través de su representante médico. Para reportar una sospecha de Reacción Adversa a Medicamento de algún producto comercializado por Laboratorios SAVAL, ingresar a: www.savalcorp.com/farmacovigilancia/ o contactarse al e-mail: farmacovigilancia@savalcorp.com savalcorp.com Disponible en 3 presentaciones de Valsartán - Amlodipino - Rosuvastatina (160/5/10, 160/5/5 y 80/5/10) en envases con 30 comprimidos recubiertos
5 Luis Bofill Chávez Nefrólogo Pediatra. Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar. Profesor Auxiliar de Pediatría. Universidad de Valparaíso. Profesor Asistente Adjunto Universidad Andrés Bello. Past President Rama de Nefrología pediátrica de Sociedad Chilena de Pediatría. Chair Junior’s Committee de la International Paediatric Nephrology Association. Aspectos más relevantes Se define como paciente hipertenso según la Academia Americana de Pediatría (1) (y la Sociedad Chilena de Pediatría (2)) aquel que siendo mayor de 13 años tiene presiones arteriales sobre 130/80 mm Hg, independiente de su sexo. En pacientes menores de 13 años se le considera si está por sobre el percentil 95 del valor ajustado a edad, sexo y talla según tablas específicas (1–4), que fueron ajustadas para algunas guías excluyendo la población obesa (1, 2). Esta es la primera causa de HTA en este grupo etario y aumenta el riesgo de ser hipertenso cerca de 6 veces (5, 6). Como otras causas relevantes están las enfermedades renales y la hipertensión renovascular (1–3). Está demostrado que la hipertensión arterial se asocia a cambios en pacientes adolescentes en su masa ventricular del ventrículo izquierdo (7), y se asocia incluso con menor función cognitiva (1). El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial en este grupo permite una mayor detección de PA elevada e hipertensión, junto con permitir diagnosticar HTA enmascarada y HTA del delantal blanco (8). Al igual que en adultos, el tratamiento debe estar basado en cambios de dieta, disminución de la ingesta de sal y el ejercicio, y si persiste la hipertensión a pesar de medidas no farmacológicas se debe iniciar tratamiento farmacológico. Solo en casos de diabetes, urgencia hipertensiva, hipertensión secundaria o con daño de órgano blanco se debe iniciar inmediatamente tratamiento hipotensor (1, 3, 9–12). Definiciones y estratificación de severidad La hipertensión arterial (HTA) es un problema prevalente en la población pediátrica y adolescente (13). Existen dos referencias para definir hipertensión arterial en pediatría: según la guía norteamericana de la Academia Americana de Pediatría (AAP) (1) y la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) (3), respaldada por la Sociedad Europea de Nefrología ERA-EDTA. La primera determina como punto de corte para diagnosticar hipertensión arterial en pacientes sobre 13 años presiones arteriales (PA) sobre 130/801; la segunda, dictamina en pacientes sobre 16 años como límites diagnósticos de hipertensión PA sobre 140/903. (ver tabla 1). Ante esta divergencia, el Grupo de Hipertensión de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría recomienda usar las definiciones de la Academia Americana de Pediatría para ser aplicados en este país (2). La presión arterial normal en pacientes mayores de 13 años para la Guía Norteamericana es bajo 120/80 mm, y se considera como categoría intermedia la Presión Arterial Elevada en estos pacientes valores entre 120 a 130 mmHg sistólico con PA diastólica en 80 mmHg. De esta manera, se tiene continuidad con las recomendaciones dadas por la American Heart Association en adultos (1, 14). Sin embargo, para la guía europea la presión arterial normal en pacientes sobre 16 años es aquella bajo 130/85 y la presión normal-alta es aquella entre 130 y 140 mmHg sistólica y entre 85 y 90 mmHg diastólica. ¿Entonces qué pasa con pacientes menores de estas edades? Se requiere considerar tablas especiales que combinan edad, sexo y talla, factores más importantes a través de los cuales la presión arterial cambia en edades pediátricas y de adolescencia temprana. Se define normotensión bajo percentil 90, presión elevada o normal alta entre percentil 90 y 95 e hipertensión sobre percentil 95. Estas tablas son del Task Force for Blood Pressure in Children (4), que fueron ajustadas posteriormente para la guía norteamericana excluyendo pacientes obesos (1). Guías europeas no hacen este ajuste en Hipertensión arterial en la mujer adolescente Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 5 - 9
6 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 5 - 9 Hipertensión arterial en la mujer adolescente los valores de referencia, y la diferencia es de escasos milímetros de mercurio entre ambas (15). Respecto a grados de severidad, estos difieren según la guía norteamericana y la guía europea. (ver tabla 1) (15). La normativa europea considera además una categoría especial de hipertensión sistólica o diastólica aislada cuando una de éstas se encuentra elevada sobre percentil 95 o sobre el límite predefinido de 140 mmHg sistólico u 80 mmHg diastólico en pacientes mayores de 16 años, y que tendría características especiales en pacientes adolescentes dada la elasticidad de los vasos sanguíneos del adolescente. La normativa norteamericana no hace referencia a este aspecto (15). Epidemiología, factores de riesgo y etiologías Se estima que un 4% de la población en edad pediátrica presenta hipertensión arterial, sin diferencia entre sexos. Esta cifra es concordante tanto en estudios nacionales (6, 16) como extranjeros (13) y aumenta aún más en pacientes con factores de riesgo, siendo el mayor de ellos la obesidad (6, 17). Se estima que hasta un 25% de pacientes con obesidad en este rango etario puede llegar a ser hipertenso (5, 6, 18). Otros factores de riesgo son aquellos relacionados con antecedentes perinatales como la prematuridad y el bajo peso al nacer (< a 2500 gr) y el que padres hayan sido hipertensos u obesos o hayan tenido hábito tabáquico presente en el embarazo (1). Otros factores para considerar en la adolescente, que pueden predisponer a hipertensión son el embarazo adolescente (19) y el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Éste último frecuentemente está asociado a obesidad, y ambos pueden propiciar mayor incidencia de hipertensión arterial. Asimismo, puedan estar recibiendo ACO (Antinconceprivo oral) como parte del manejo de esta patología. Se estima que el SOP aumenta un 25% el riesgo de hipertensión, y una de cada 5 pacientes adolescentes con SOP son hipertensas (20). Respecto a etiologías (ver tabla 2), la causa más frecuente de hipertensión arterial en la adolescencia es la asociada a obesidad (5, 6, 17). Ésta última ha ganado preponderancia en los últimos años y ha superado causas más tradicionales como la presencia de alguna enfermedad renal previa —que puede ser cualquier enfermedad desde infecciones urinarias a repetición con daño renal por cicatrización anómala renal en un Normotensa Presión elevada (normal-alta) Hipertensa etapa I Hipertensa etapa II Hipertensa etapa III Hipertensa sistólica aislada Hipertensa diastólica aislada < de 16 a: PA < p90 > de 16 a: PA óptima < 120/80 PA normal <130/85 < de 16 a: PA entre p90 y p95 > de 16 a: PA entre 130 – 140/85-90 < de 16 a: PA entre p95 y p95+12 > de 16 a: PA entre 140/90 y 160/100 < de 16 a: PA > p99 + 5 mmHg > de 16 a: PA entre 160/100 y 180/110 (sólo > de 16 años) PA > a 180/110 PA sistólica > 140 / PA diastólica < 80 PA sistólica < 140 / PA diastólica > 80 < de 13 a: PA < p90 > de 13 a: PA < 120/80 < de 13 a: PA entre p90 y p95 > de 13 a :PA entre 120 – 130/80 < de 13 a: PA entre p95 y p95+12 > de 13 a: PA entre 130/80 y 140/90 < de 13 a: PA > p95 + 12 mmHg > de 13 a: PA > 140/90 Definiciones AAP y SOCHIPE ESH Tabla 1. Definiciones de Hipertensión Arterial en adolescentes. Modificado de 1,2,15
7 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 5 - 9 Hipertensión arterial en la mujer adolescente síndrome hemolítico urémico o incluso enfermedades autoinmunes glomerulares—, la hipertensión renovascular, la hipertensión de causa endocrina y la coartación aórtica (1). Hay que considerar también como etiología medicamentos de uso frecuente en la población adolescente que pueden aumentar la presión arterial, como anticonceptivos orales (ACO), antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), medicamentos para el déficit atencional como el metilfenidato o anfetaminas, corticoides sistémicos, antidepresivos tricíclicos. También se debe indagar en la población adolescente el consumo de tabaco o cocaína que pueden generar también aumento de la presión arterial (1, 2). Diagnóstico clínico y Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial Al igual que en la infancia y en el adulto, generalmente la hipertensión arterial en la mujer adolescente es asintomática. Por lo tanto, la toma correcta de la presión arterial es de gran relevancia. Se recomienda pesquisar en pacientes sin factores de riesgo al menos una vez al año, y con factores de riesgo en cada control de salud, independiente de que sea éste relacionado con la hipertensión o no. Otro aspecto de gran relevancia es la toma correcta de la presión arterial, con una paciente que esté sentada, tranquila, con espalda recta y con un manguito que cubra el 40% de la distancia entre el olécranon y el acromion con 80 a 100% de circunferencia de brazo (2). Es importante considerar que un Monitoreo Ambulatorio de la presión arterial permite tanto aumentar la capacidad diagnóstica de hipertensión arterial como caracterizar esta misma, diagnosticando HTA enmascarada y HTA del delantal blanco (8). Para poder interpretar las presiones arteriales en contexto de monitoreo se deben ocupar tablas especiales pediátricas (1,2). El MAPA podría tener mayor utilidad además en pacientes obesas, diabéticas, postoperadas de coartación aórtica, trasplantadas de órgano sólido, portadoras de SAHOS, portadoras de síndrome genético como Síndrome de Turner, Síndrome de Williams o Neurofibromatosis tipo I y con enfermedad renal crónica. También en pacientes ya hipertensas con tratamiento farmacológico o con hipertensión secundaria va a permitir optimizar tratamiento y poder distribuirlo mejor entre el día y la noche (1). Estudio de hipertensión arterial Una vez detectada la hipertensión se recomienda un estudio escalonado a cada paciente hipertensa. Se debe evaluar una anamnesis completa recabando edad, talla, ingesta de sal, factores de riesgo, hábito tabáquico y consumo de drogas, antecedentes neonatales y pediátricos relevantes como si hubo bajo peso al nacer, Obesidad Síndrome de Ovario Poliquístico Enfermedad Renal Hipertensión Renovascular Coartación aórtica Hipertensión Endocrina Medicamentos Monogénica Asociada a Síndromes (Williams, Neurofibromatosis, etc) Una de cada 4 pacientes obesas Una de cada 5 pacientes con SOP 35 – 63% 12 – 13% Desde 17% Hasta 6% No descrito Raro Poco frecuente Etiologías Frecuencia Tabla 2. Etiologías más frecuentes de Hipertensión Arterial en mujeres adolescentes. Modificado de 1,2. Porcentajes expresados dentro de 100% de etiologías secundarias en distintas series retrospectivas.
8 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 5 - 9 Hipertensión arterial en la mujer adolescente prematuridad, hospitalización en UCI neonatal, antecedente de ITU a repetición, glomerulonefritis, síndrome hemolítico urémico, etcétera. (1–3). Debe efectuarse un examen físico acucioso y obtener exámenes generales a todas las pacientes (tabla 3). Se les debe solicitar entre otros: función renal, electrolitos plasmáticos, perfil lipídico, bioquímico y tiroídeo, glicemia y hemograma, orina completa. También es importante el buscar el daño a órgano blanco a través de exámenes como el ecocardiograma para buscar hipertrofia de ventrículo izquierdo y búsqueda de proteinuria o microalbuminuria para buscar el compromiso renal asociado a hipertensión (1–3). Si hay obesidad, lo más probable es que ésta sea el factor preponderante en el desarrollo de la hipertensión y se sugiere tanto por la guía norteamericana como la chilena no progresar en estudios de segunda línea (1, 2). De no haber obesidad y dependiendo de cada caso, se puede progresar con estudio de segunda línea el que debe ser efectuado idealmente por especialista en hipertensión, que en el área pediátrica generalmente es el nefrólogo pediatra (2). Tratamiento Una vez que se detecte hipertensión arterial, deben iniciarse cambios en el estilo de vida, involucrando tanto al grupo familiar, como motivando a la paciente a empoderarse respecto a su condición y motivarla al cambio de hábitos. Debe haber una dieta hipocalórica en caso de obesidad, con restricción de sodio en la dieta, y con aumento consumo magnesio, ácido fólico y grasas insaturadas. Se recomienda una dieta DASH (ver tabla 4). Se recomienda además el ejercicio físico aeróbico 20 a 60 minutos, al menos 3 veces por semana, eliminar alcohol y el tabaco junto con tratar de evitar el uso de medicamentos con efecto hipertensor (1,12). Si persiste la hipertensión a pesar de medidas no farmacológicas se debe iniciar tratamiento farmacológico (3, 14). Sólo en casos de diabetes, urgencia hipertensiva, hipertensión secundaria o con daño de órgano blanco se debe iniciar inmediatamente tratamiento hipotensor (1, 3, 9–12). En general se recomienda usar inicialmente monoterapias con un fármaco que puede ser IECA, ARA2, betabloqueantes o bloqueadores de canal de calcio. De haber refractariedad, se puede asociar dos drogas y/o agregar un diurético. Sí se recomienda en contexto de proteinuria o diabetes considerar iniciar como terapia uso de IECA o ARA2. Lo más importante es que no se ocupe medicamentos contraindicados para • Peso • Talla • Pulsos • Signos Cushing • Acantosis Nigricans • Fondo de ojo • Faringe • Palpación tiroides • Cardíaco: cuarto ruido, ritmo galope, soplos • Pulmonar: Frotes bilaterales bases pulmonares • Abdomen: Masas, soplos • Caracteres sexuales • HTA renovascular: Eco Renal con Doppler, Cintigrama renal pre y post captopril, AngioTAC, Angiorresonancia, Angiografía. • Hiperaldosteronismo vs Hiperreninismo: Renina Cuantitativa y Aldosterona plasmática y urinaria • Hiperplasia suprarrenal congénita con HTA: 17- Hidroxicorticoesteroides y 17- Ketoesteroides en orina • Feocromocitoma: Metanefrinas plasmáticas y/o urinarias • Nefropatía por reflujo: Uretrocistografía, Cintigrama Renal. • Glomerulopatías: ANA, Anti DNA, ANCA, C3 y C4, Biopsia Renal Sangre: • Función renal • Electrolitos plasmáticos • P. lipídico • P. bioquímico • P. tiroídeo • Glicemia • Hemograma y VHS Orina: • Orina completa • Microalbuminuria - Proteinuria • Creatininuria Otros: • EKG • Eco Cardiograma • Ecografía Renal Examen físico (A todas las pacientes) Estudio de Primera Línea (A todas las pacientes) Estudio de Segunda Línea (Según paciente, definido por especialista) Tabla 3. Estudio en mujer adolescente de hipertensión arterial Modificado de 1,2.
9 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 5 - 9 Hipertensión arterial en la mujer adolescente el paciente (por ejemplo, usar beta-bloqueo en asmático), siendo las contraindicaciones las mismas que para adultos (1, 12). Para ver metas de tratamiento (ver Tabla 5) (3). Al ser la adolescencia un grupo especial de pacientes, se debe intentar estrategias de empoderamiento, información de enfermedad y consecuencias de esta. La guía norteamericana incluso considera como edad de traspaso ideal a equipos de adultos a los 22 años. Es imperativo el optimizar el traspaso de los pacientes del especialista pediátrico a equipos de adultos para fomentar adherencia a tratamiento y evitar consecuencias deletéreas a futuro (1, 18). Pronóstico Está demostrado que la hipertensión arterial se asocia a cambios en pacientes adolescentes en su masa ventricular del ventrículo izquierdo (7), y se asocia incluso con menor función cognitiva (1). Asimismo, la hipertensión daña en órgano blanco en riñón al generar microalbuminuria, factor de riesgo de progresión de enfermedad renal crónica (ERC). Todos estos factores predisponen como outcome intermedio a un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares a futuro, por lo que es de vital importancia el diagnosticar y tratar adecuadamente a la mujer adolescente (1). Frutas y Vegetales Leche descremada y lácteos bajos en grasa Granos Pescado, carnes blancas y rojas magras Legumbres Aceites y grasas Azúcar añadida y dulces (incluye bebidas) Sodio en dieta 4 a 5 > 2 6 < 2 1 2 -3 < 1 < 2300 mg por día Comida Porciones por día Población hipertensa Diabéticos tipo 1 y 2 ERC Meta < p95, ideal < p90 Meta < p90, <p75 si hay ERC sin proteinuria y <p50 si hay ERC con proteinuria <p75 sin proteinuria y <p50 con proteinuria Población objetivo Meta de tratamiento 4 a 5 > 2 6 < 2 1 2 -3 < 1 < 2300 mg por día Porciones por día Población hipertensa Diabéticos tipo 1 y 2 ERC Meta < p95, ideal < p90 Meta < p90, <p75 si hay ERC sin proteinuria y <p50 si hay ERC con proteinuria <p75 sin proteinuria y <p50 con proteinuria Población objetivo Meta de tratamiento Tabla 4: Dieta DASH Tabla 5: Metas de tratamiento en pacientes hipertensas. Referencias 1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2017;140(3). doi:10.1542/peds.2017-1904 2. Salas P, Gonzalez C, Carrillo D, et al. Hipertensión arterial en la infancia. Recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Parte 1. Rama de Nefrología Infantil, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2019;90(2):209. doi:10.32641/rchped.v90i2.1005 3. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071. doi:10.1097/HJH.0000000000003480 4. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576. 5. Litwin M, Kułaga Z. Obesity, metabolic syndrome, and primary hypertension. Pediatric Nephrology. 2021;36(4):825-837. doi:10.1007/s00467-020-04579-3 6. Bancalari R, Díaz C, Martínez-Aguayo A, et al. [Prevalence of hypertension in school age children and its association with obesity]. Rev Med Chil. 2011;139(7):872-879. 7. Urbina EM, Mendizábal B, Becker RC, et al. Association of blood pressure level with left ventricular mass in adolescents: SHIP AHOY. Hypertension. 2019;74(3). doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13027 8. Miyashita Y, Hanevold C, Faino A, et al. White Coat Hypertension Persistence in Children and Adolescents: The Pediatric Nephrology Research Consortium Study. Journal of Pediatrics. 2022;246. doi:10.1016/j.jpeds.2022.03.036 9. de Simone G, Mancusi C, Hanssen H, et al. Hypertension in children and adolescents. Eur Heart J. 2022;43(35):3290-3301. doi:10.1093/eurheartj/ehac328 10. Khoury M, Urbina EM. Hypertension in adolescents: diagnosis, treatment, and implications. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5(5):357-366. doi:10.1016/ S2352-4642(20)30344-8 11. Seeman T, Hamdani G, Mitsnefes M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pediatric Nephrology. 2019;34(12):2523-2537. doi:10.1007/s00467018-4092-2 12. Salas P, Gonzalez C, Carrillo D, et al. Hipertensión arterial en la infancia. Recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Parte 2 Rama de Nefrología Infantil, Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2019;90(3):336. doi:10.32641/rchped.v90i3.1007 13. Falkner B. Hypertension in children and adolescents: epidemiology and natural history. Pediatric Nephrology. 2010;25(7):1219-1224. doi:10.1007/s00467-0091200-3 14. Baker-Smith CM, Flynn JT, Kaelber DC. Systematic reviews: A small fraction of the evidence used to generate the 2017 clinical pediatric hypertension clinical practice guideline. J Hypertens. 2019;37(2). doi:10.1097/HJH.0000000000001997 15. Baker-Smith CM, Flynn JT. 2023 European Pediatric Hypertension Guidelines: has anything changed? Nephrology Dialysis Transplantation. 2024;39(3). doi:10.1093/ndt/gfad207 16. Aglony I M, Arnaiz G P, Acevedo B M, et al. Perfil de presión arterial e historia familiar de hipertensión en niños escolares sanos de Santiago de Chile. Rev Med Chil. 2009;137(1). doi:10.4067/S0034-98872009000100006 17. Zaen NA, Tamtomo D, Ichsan B. Effects of Overweight and Obesity on Hypertension in Adolescents: A Meta-Analysis. Journal of Epidemiology and Public Health. 2023;8(1). doi:10.26911/jepublichealth.2023.08.01.10 18. Hamrahian SM, Falkner B. Approach to Hypertension in Adolescents and Young Adults. Curr Cardiol Rep. 2022;24(2):131-140. doi:10.1007/s11886-021-01632-x 19. Datta BK, Husain MJ, Kostova D. Hypertension in women: the role of adolescent childbearing. BMC Public Health. 2021;21(1):1481. doi:10.1186/s12889021-11488-z 20. Zhang S, Darbinian JA, Greenspan LC, Naderi S, Ramalingam ND, Lo JC. Hypertensive Blood Pressure in Adolescent Females with Polycystic Ovary Syndrome. Am J Prev Med. Published online October 2024. doi:10.1016/j.amepre.2024.10.009
10 Daniel Miranda Silva Médico Internista – Nefrólogo. Hospital San Juan de Dios. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Introducción y Epidemiología La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular a nivel mundial. En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017, que son los últimos datos que disponemos, presenta una prevalencia del 26,7% en población general, 27,7% de las mujeres. Un grupo de particular de preocupación es el grupo de pacientes más jóvenes, con menos índice de conocimiento de la presencia de HTA, pero que presentan mayor tiempo restante por vivir para presentar las múltiples complicaciones cardiovasculares asociadas. Según la misma ENS 2016-2017, presenta una prevalencia de 0,7% entre las personas de 15 y 24 años y de 10,6% entre las personas de 25 y 44 años (1). Si reunimos estos datos con los del Censo de población del año 2017, obtendremos aproximadamente 1.842 personas hipertensas entre 15 y 24 años y 548.451 entre 25 y 44 años (2), por lo tanto, a pesar de parecer números pequeños en porcentaje respecto a los datos de la población general, representan una carga importante de pacientes a los que se debe identificar y tratar para evitar las complicaciones asociadas a la HTA. De ellos, siguiendo la epidemiología general, al menos la mitad serían mujeres en edad fértil, lo que presenta algunas particularidades respecto a otros grupos poblacionales, las que trataremos a continuación. Fisiopatología de la HTA en mujeres jóvenes: rol de las hormonas sexuales Las mujeres premenopáusicas, en condiciones normales presentan menores niveles de presión arterial comparados con hombres de la misma edad y menos probabilidad de generar hipertensión. Esto se cree que es relacionado a las hormonas sexuales, principalmente los estrógenos. Se ha mostrado que generan un potenciamiento de la vasodilatación mediada por óxido nítrico y modulan la expresión del receptor del potente vasoconstrictor endotelina-1, siendo menor en mujeres que en hombres, además de que presentan menores niveles de endotelina-1. También el estradiol modula la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando la producción de angiotensinógeno, reduce la expresión de receptores AT1, y suprime la enzima convertidora de angiotensina y la actividad de renina plasmática. Además, presentan un rol inmunomodulador con rol antiinflamatorio afectando la respuesta inmune humoral y celular. Todos estos efectos benéficos se pierden al caer la concentración de estradiol al acercarse la menopausia (3), pero, este efecto benéfico no es recuperado con el uso de estrógenos en forma farmacológica como terapia de reemplazo hormonal (4). En cambio, los progestágenos generan un efecto menos protector del punto de vista cardiovascular. Se ha descrito que la progesterona promueve la disfunción endotelial inducida por leptina, generando un aumento de concentraciones de aldosterona y de receptores de mineralocorticoides en mujeres obesas, además de generar mayor sensibilidad a la sal mediada por marinobufagenina. Esto es particularmente importante en los subgrupos de mujeres premenopáusicas obesas y con síndrome de ovario poliquístico (4). Factores de riesgo de HTA en mujeres jóvenes En general, al realizar la aproximación al estudio etiológico de la HTA en pacientes jóvenes de cualquier género biológico, uno debe plantear estudiar como sospecha de hipertensión arterial secundaria, siendo definida esta una patología única primaria que está en el trasfondo fisiopatológico de la HTA del paciente. Sin embargo, a veces es difícil excluir que se trate de un evento sobreagregado a una hipertensión “esencial”, en la que no se logra identificar un mecanismo único y que Hipertensión arterial en la mujer joven Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 10 - 13
11 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 10 - 13 Hipertensión arterial en la mujer joven probablemente es multifactorial a eventos que afectan múltiples sistemas biológicos que participan en la regulación de la presión arterial. Sin embargo, el aumento de frecuencia de sobrepeso y obesidad en pacientes jóvenes (74% sumando ambas, según los datos de la ENS 2016-2017 entre los 25 y 44 años) (1) genera un aumento de la probabilidad pretest de que se trate de una hipertensión “esencial”. Además de las causas habituales de HTA secundaria, sean estas endocrinas, renales o del grupo “misceláneo”, en que destaca la apnea obstructiva del sueño; las mujeres premenopáusicas pueden tener una serie de condiciones asociadas que pueden contribuir a la aparición de HTA o a una mayor dificultad en su control, entre las que se incluyen (4): - Trastornos menstruales: tanto la menarquia precoz como tardía se han asociado a HTA y mayor riesgo cardiovascular. A esto también se suman las alteraciones de las características de la menstruación incluyendo dismenorrea, hipermenorrea, oligomenorrea y el síndrome premenstrual (4). - Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Caracterizado por la presencia de hiperandrogenismo clínico, de laboratorio y por las alteraciones estructurales ováricas, se asocia a obesidad, resistencia a la insulina, hiperglicemia, dislipidemia e HTA generando un aumento del riesgo cardiovascular (4). - Uso de anticonceptivos: los estrógenos en dosis farmacológicas se asocian a aumento de la PA y del riesgo cardiovascular, además de mayor riesgo de eventos tromboembólicos arteriales o venosos, incluyendo infarto al miocardio en mujeres que además presenten hábito tabáquico (4,6). - Endometriosis: caracterizada por la presencia de tejido endometrial no neoplásico en órganos extrauterinos, afecta entre el 2-10% de la población en edad fértil. Se asocia a inflamación crónica, dolor pélvico, reducción de la fertilidad y aumento del riesgo cardiovascular (4). - Leiomiomas uterinos: se reportan entre el 10-30% de las mujeres en edad fértil, pudiendo asociarse a anormalidades del endotelio y del músculo liso vascular en mujeres premenopáusicas (4). - Displasia fibromuscular: causal de estenosis de arteria renal principalmente en mujeres jóvenes, de causa no aterosclerótica (4). Por lo tanto, dado la alta prevalencia de estas causales no estudiadas habitualmente como causa de HTA secundaria, deben ser buscadas dirigidamente, lo que requiere un trabajo multidisciplinario incluyendo médicos dedicados al tratamiento de la hipertensión y gineco-obstetras para la búsqueda de otros elementos clínicos que pudiesen asociarse a esta. Hipertensión en el embarazo Una gran diferencia entre el tratamiento de la HTA en mujeres en edad fértil y otros grupos poblacionales, es la posibilidad de embarazo, existiendo HTA hasta en el 10% de estos. Independiente de si el embarazo es o no planificado, siempre se requiere una consejería preconcepcional adecuada en mujeres en edad fértil por los riesgos asociados a varios fármacos antihipertensivos y las complicaciones maternas y fetales que se pudiesen presentar (5,6). Los síndromes hipertensivos del embarazo incluyen la HTA crónica, la HTA crónica con preeclampsia sobreagregada, la preeclampsia y la hipertensión gestacional transitoria. Enfocándonos principalmente en las pacientes con HTA crónica que se embarazan (dado que el diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia escapa al propósito de esta revisión), presentan un riesgo relativo mayor de presentar enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, edema pulmonar, preeclampsia severa o desprendimiento prematuro de placenta, a lo que se suman los riesgos fetales, principalmente prematuridad, bajo peso al nacer, y síndrome de distrés respiratorio (7). En cuanto al tratamiento, se requiere un ajuste precoz de la terapia farmacológica suspendiendo fármacos teratogénicos, principalmente los bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona. Se sugiere como primera línea traslapar a metildopa (categoría B de la FDA), como segunda opción el uso de nifedipino de acción prolongada, carvedilol o hidralazina (categoría C), además de iniciar Ácido acetilsalicílico en dosis bajas para prevención de la preeclampsia desde el primer trimestre del embarazo (5, 6). Como meta de presión arterial, en el primer trimestre se recomienda mantener una presión arterial de 140/90 mmHg, idealmente sin fármacos, dado riesgos asociados a descensos bruscos de presión arterial; pero en mujeres que requirieron tratamiento farmacológico, los estudios CHIPS y CHAP mostraron que lograr cifras menores de presión arterial diastólica (80 mmHg) previnieron complicaciones severas, incluyendo parto prematuro, desprendimiento de placenta y mortalidad fetal y neonatal (8).
12 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 10 - 13 Hipertensión arterial en la mujer joven Enfrentamiento clínico de la mujer joven hipertensa Acorde a las bases ya evaluadas, se propone un algoritmo (Figura 1) en que se plantea el enfrentamiento clínico y terapéutico de las mujeres jóvenes hipertensas, destacando las diferencias respecto a los hombres y a las mujeres postmenopáusicas. No existen diferencias en el diagnóstico de HTA entre las mujeres jóvenes y la población general. Una vez diagnosticada, la evaluación inicial debe incluir: - Sospecha de HTA secundaria. - Estudio de daño de órgano blanco. - Inicio de tratamiento no farmacológico (cambios en el estilo de vida) y farmacológico. A esto, se agrega en las mujeres jóvenes el descarte de embarazo —importante para tomar decisiones respecto al tratamiento farmacológico y dado que genera un contexto completamente distinto— y la consejería preconcepcional y eventualmente la elección de un método anticonceptivo adecuado, disminuyendo las complicaciones asociado al uso farmacológico de estrógenos, prefiriéndose un progestágeno solo (8), dispositivos intrauterinos o métodos de barrera. Con relación a la sospecha y estudio de HTA secundaria, que correspondería a alrededor de un 10% de los pacientes hipertensos, se recomienda un estudio más exhaustivo en relación a la causa de la hipertensión dada su edad de debut (sobre todo si se trata de HTA grado 2 o 3 o presentan hipertensión resistente) (8). Dentro de las causas a considerar, siempre se debe evaluar la presencia de drogas ilícitas, hierbas medicinales o fármacos, incluyendo algunos de uso común como antiinflamatorios no esteroidales y anticonceptivos orales combinados, de importancia particular en este contexto. Dentro de las causas secundarias a otra patología, no existe claridad acerca de su frecuencia, pero sí tienden a ser más frecuentes en este grupo etario la enfermedad renovascular secundaria a displasia fibromuscular, la enfermedad renal crónica y el hiperaldosteronismo primario, con una búsqueda dirigida de acuerdo a las claves clínicas que puede presentar cada uno (8). A esto debemos sumar la búsqueda dirigida de SOP (hiperandrogenismo) y una evaluación ginecológica buscando, entre otras cosas, endometriosis en las mujeres en edad fértil (4). En paralelo debe realizarse el estudio de daño de órgano blanco, fundamentalmente renal y cardíaco, basado en la búsqueda clínica de insuficiencia cardíaca, cardiopatía coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal crónica y el estudio general con electrocardiograma, función renal y examen de orina, con mayor profundización de acuerdo a los hallazgos clínicos y de laboratorio general (8). Hallazgos en este Figura 1. Algoritmo propuesto de evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en mujeres jóvenes. Destacados en amarillo las modificaciones necesarias en este grupo poblacional.
13 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 10 - 13 Hipertensión arterial en la mujer joven estudio también nos pueden ayudar a sospechar HTA secundaria (por ejemplo, hipokalemia); mas no presenta mayores diferencias entre los distintos grupos poblacionales. Adicionalmente, debemos sumar la evaluación de riesgo cardiovascular y la búsqueda de otras comorbilidades cardiometabólicas, como diabetes mellitus y dislipidemia, dado la alta frecuencia de obesidad y sobrepeso en este grupo etario, configurando síndrome metabólico. Con relación al tratamiento, existe algunas diferencias en la respuesta a los cambios en estilo de vida; el ejercicio tiende a ser menos efectivo en reducir la obesidad en mujeres, además de tener una mayor respuesta a la restricción del consumo de sal en la dieta. Sin embargo, no existen recomendaciones que sean distintas a las dirigidas a población general (4). Sobre la terapia farmacológica, por efecto de las hormonas sexuales se presentan diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas respecto a los hombres y las mujeres postmenopáusicas, dado que las mujeres premenopáusicas presentan menor actividad de glicoproteína P (transportador para absorción de fármacos) y variaciones en la actividad de enzimas del citocromo P450. Esto hace que sean más sensibles a efectos adversos, por ejemplo, de betabloqueadores metabolizados por CYP2D6 (metoprolol, carvedilol, nebivolol y propranolol), por lo que requieren dosis menores para lograr similar efecto clínico (3, 4). También se describe mayor proporción de edema con bloqueadores de canales de calcio y de tos con inhibidores de la ECA (4). Por otro lado, en su indicación, también se debe tener la precaución en mujeres en edad fértil el uso de fármacos bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona, dado su potencial teratogénico (3, 5), por lo que debe realizarse consejería e idealmente tener un método anticonceptivo adecuado previo a su uso. Conclusiones La hipertensión en mujeres jóvenes en edad fértil, es una patología cada vez más frecuente en contexto de la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población general. Principalmente, en contexto de la presencia de actividad estrogénica, presentan algunas características fisiopatológicas y factores de riesgo distintos a los de otros grupos poblacionales, en los que destaca el síndrome de ovario poliquístico. Además, siempre se debe tener a la vista la probabilidad y el deseo de embarazo de las pacientes, dado que ello requiere ajustes de la terapia y consejería previa acerca de los riesgos, además de educación acerca de los métodos anticonceptivos elegibles. Por la edad, debemos sospechar HTA secundaria, teniendo en cuenta no solo las causas habituales sino también causas de patología ginecológica específicas de este grupo poblacional. El tratamiento debe tener en cuenta los cambios en el estilo de vida y la terapia farmacológica, considerando en la elección de esta la mayor probabilidad de eventos adversos por cambios farmacocinéticos respecto a otras poblaciones y el riesgo teratogénico, particularmente de los bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona. Referencias 1. Encuesta Nacional de Salud 2016-2017. Ministerio de Salud de Chile. 2. Adaptado de datos publicados de Censo 2017, Instituto Nacional de Estadísticas, Chile 3. Tasić T, Tadić M, Lozić M. Hypertension in Women. Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 3;9:905504. 4. Chapman N, Ching SM, Konradi AO et cols. Arterial Hypertension in Women: State of the Art and Knowledge Gaps. Hypertension. 2023 Jun;80(6):1140-1149. 5. Wenger NK, Arnold A, Bairey Merz CN, et cols. Hypertension Across a Woman’s Life Cycle. J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 24;71(16):1797-1813. 6. Engberding N, Wenger NK. Management of hypertension in women. Hypertens Res. 2012 Mar;35(3):251-60. 7. Gilbert WM, Young AL, Danielsen B. Pregnancy outcomes in women with chronic hypertension: a population-based study. J Reprod Med. 2007 Nov;52(11):1046-51. 8. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et cols. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071.
14 Introducción El primer caso de displasia fibromuscular de la media fue publicado por Leadbetter y Burkland en el año 1938. Posteriormente, a fines de la década del 60, investigadores de la Mayo Clinic y Cleveland Clinic establecieron una clasificación para las lesiones displásicas (no arterioscleróticas) de la arteria renal según la túnica arterial afectada, que aún se sigue utilizando desde el punto de vista anatomopatológico. Se distinguen tres tipos principales de displasia según afecte a la túnica íntima, a la media o a la adventicia (Tabla 1) (1,2). La fibroplasia intimal, que afecta a la túnica íntima es una entidad que suele presentarse en niños y adolescentes y comprende un 2%-5% de todas las lesiones displásicas fibromusculares. Se caracteriza por una acumulación de colágeno en el interior de la lámina interna elástica. La arteriografía muestra, característicamente, imágenes focales y proximales que afectan a la arteria renal principal o a sus ramas. La evolución de esta entidad es hacia la obstrucción progresiva de la arteria renal, produciendo una atrofia de tipo isquémico en el riñón afectado. La displasia fibromuscular de la capa media puede dividirse en tres subtipos: fibroplasia medial, fibroplasia perimedial e hiperplasia medial. La fibroplasia medial es el tipo más frecuente de displasia fibromuscular (DFM), siendo responsable del 75 a 80% de los casos. Suele detectarse en mujeres, en la edad fértil de la vida, entre los 25 y los 50 años y a menudo afecta a ambas arterias renales, en magnitudes variables. Este tipo de displasia fibromuscular puede ser un proceso generalizado del territorio arterial, y a menudo se detecta en otros territorios tales como: carotideo extracraneal, vertebral, mesentérico, celíaco e ilíaco (Tabla 2) (3, 4). A nivel de la arteria renal, el compromiso puede ser unilateral o bilateral y la lesión afecta de manera característica los dos tercios distales de la arteria renal principal y puede extenderse a las ramas principales. El examen microscópico revela el adelgazamiento y hasta incluso la pérdida de la membrana elástica interna alternando, en áreas más gruesas, con depósitos de colágeno que sustituyen a la túnica muscular. Los estudios radiológicos contrastados como angioTAC, angioRNM o arteriografía ponen de manifiesto la típica imagen en rosario que afecta a la arteria renal principal o a sus ramas. La fibroplasia perimedial afecta sobre todo a mujeres entre los 15 a 30 años y abarca entre el 15 % al 25 % de todas las causas de estenosis por displasias. La arteria renal se halla envuelta por bandas circulares de tejido fibroso de longitud y grosor variable. Se trata de una lesión estenótica muy severa, por lo que el colágeDisplasia Fibromuscular de la arteria renal en la mujer Rodrigo Tagle Vargas 1 y Walter Passalacqua Rivanera 2 1. Departamento de Nefrología. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Sección de nefrología del Departamento de Medicina, Universidad de Chile. Intima Media Adventicia Fibroplasia intimal Fibroplasia medial Hiperplasia medial Fibroplasia perimedial Fibroplasia adventicial 2-5 % 75-80 % 1-2 % 10-15 % < 1% Túnica afectada Frecuencia Clasificación anatomopatológica Renal Renal bilat Carotideo o Asociado a Múltiples a Arterias Intima Media Adventicia Fibroplasia intimal Fibroplasia medial Hiperplasia medial Fibroplasia perimedial Fibroplasia adventicial 2-5 % 75-80 % 1-2 % 10-15 % < 1% Túnica afectada Frecuencia Clasificación anatomopatológica Renal Renal bilateral Carotideo o Vertebral Extracraneal Asociado a aneurismas cerebrales Múltiples arterias 60-75% 35% 25-30% 7-8% 28% Arterias Frecuencia Tabla 1: Clasificación anatomopatológica de las displasias de la arteria renal. Tabla 2: Compromiso de territorio arterial de la DFM. Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 14 - 20
15 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 14 - 17 Displasia fibromuscular de la arteria renal en la mujer no suele depositarse en los bordes externos de la capa media reemplazando partes de la arteria renal en diferentes áreas. A menudo se hallan presentes estenosis multifocales, por lo que estos pacientes presentan un rápido incremento de las cifras de presión arterial. La enfermedad progresa hacia una oclusión completa de la arteria renal e induce atrofia renal por isquemia. La fibroplasia adventicial es una variedad muy rara de displasia fibromuscular y constituye menos del 1% de los casos. El tejido fibroso origina “anillos” o “collares” periarteriales que producen estenosis tubulares o focales. La arteriografía suele poner de manifiesto una única lesión. Historia natural de la DFM renal Hace ya más de 40 años, Schreiber y col estudiaron la historia natural de la enfermedad de la arteria renal en 66 pacientes con fibroplasia medial mediante angiografías seriadas. Observaron que solo en 22 pacientes (33 %) se producía una estenosis progresiva de la arteria renal. Así mismo, ningún caso progresó a la oclusión u obstrucción arterial completa (5). Rol del tabaquismo Debemos enfatizar que el tabaquismo tiene un impacto significativo en los pacientes con DFM, independiente del riesgo de aterosclerosis (6). El diagnóstico de DFM puede haberse retrasado en pacientes que alguna vez habían fumado, porque los síntomas podrían haber sido atribuidos a una enfermedad relacionada con el tabaquismo. Los fumadores con DFM tuvieron tasas significativamente más altas de claudicación, aneurisma y necesidad de intervención terapéutica. Los fumadores también tendieron a tener un aumento en la prevalencia de eventos vasculares importantes (42,8% versus 36,8%, p = 0,077). La alta prevalencia de aneurismas es preocupante. Aunque es bien sabido que el tabaquismo se asocia con aneurismas, el tabaquismo también parece aumentar el riesgo de aneurismas en pacientes con FMD (7). Complicaciones de la DFM Las lesiones de tipo DFM pueden complicarse con: a) disecciones, que a su vez pueden trombosarse y ocasionar infartos o estenosis agudas con HTA súbita; b) aneurismas, que pueden también trombosarse por el flujo circular, o tener hemorragias por rotura de su pared. En el primer informe del registro norteamericano de DFM con 447 pacientes, los fenómenos de disección y aneurisma estaban presentes en un 19,7% y 17,0%, respectivamente. Destacando que las disecciones ocurrieron con mucho mayor frecuencia en la arteria carótida, representando el 75% de todas las disecciones, seguida de la arteria renal con un 22% de las disecciones, y las arterias vertebrales con un 17%. En cambio, las arterias renales (33%) fueron el sitio más común de aneurisma, seguido de las arterias carótidas, celiacas y cerebrales (4). En comparación con la población general, existe una mayor prevalencia de aneurismas intracraneales en pacientes con DFM cerebrovascular extracraneal. En un metaanálisis de 18 estudios que incluyeron a 615 pacientes con DFM de la arteria carótida o vertebral, la prevalencia general de aneurismas intracraneales fue del 22%. Sin embargo, cuando se excluyó a los pacientes que presentaban hemorragia subaracnoidea, la prevalencia de aneurismas intracraneales fue solo del 7,3%, mucho menor que la prevalencia de 22% a 51% informada por otros investigadores (3). Manifestaciones clínicas en la mujer Aunque la asociación entre la DFM de la arteria renal e hipertensión arterial está muy bien descrita, las manifestaciones clínicas comunes de la DFM son en realidad más diversas (Tabla 3) (4). Inicio de hipertensión arterial a los 35 o menos años de edad. Hipertensión resistente. Soplo epigástrico y presión arterial alta. Soplo cervical en un paciente de 60 o menos años de edad. Tinnitus pulsátil. Cefaleas intensas y recurrentes, especialmente de tipo migraña. Accidente cerebrovascular en un paciente de 60 o menos años de edad. Disección de una arteria periférica (carótida, vertebral, renal). Aneurisma en un vaso visceral o intracraneal. Hemorragia subaracnoidea. Infarto renal. Tabla 3: Cuándo considerar la posibilidad de DFM
16 Boletín Hipertensión VOL 26. 2025 / 14 - 17 Displasia fibromuscular de la arteria renal en la mujer El registro norteamericano de DFM ha detectado que la hipertensión arterial y la cefalea fueron los síntomas de presentación más comunes que llevaron al diagnóstico de FMD en general y para ambos sexos, pero las mujeres fueron significativamente más propensas a presentar otros signos y síntomas de afectación de la arteria carótida y/o vertebral que los hombres, como: tinnitus pulsátil (35,7% frente a 9,1%; p = 0,0002), soplo cervical (26,8% frente a 4,5%; p = 0,0004) y dolor cervical (28,6% frente a 13,3%; p = 0,034). Los hombres, en comparación con las mujeres, tuvieron significativamente más probabilidades de presentar signos y síntomas de afectación de la arteria renal, incluidos dolor en el flanco y/o abdominal (43,8% frente a 14,3%; p < 0,0001), insuficiencia renal (9,1% frente a 2,2%; p = 0,026) e infarto renal (42,9% frente a 4,3%; p = 0,0067)(4). Posiblemente, las diferencias en las manifestaciones clínicas entre mujeres y hombres estén en parte dadas porque la distribución de las lesiones de tipo DFM no son similares entre hombres y mujeres (Tabla 4) (8). Características de la HTA por DFM En el Estudio Cooperativo de Hipertensión Renovascular de los Estados Unidos, se compararon 339 casos de hipertensión esencial con 84 casos de hipertensión renovascular debida a DFM. Entre los pacientes con FMD, hubo más mujeres (81% vs 40%; P<.01), menos afroamericanos (10% vs 29%, P<.01), una tasa menor de antecedentes familiares de HTA (41% vs 67%; P<.01) y un índice corporal más delgado (30% frente a 6%; P<.05). La duración de la HTA fue más corta con FMD que con HTA esencial (2,0 vs 3,1 años; P<.01). La presión arterial fue similar, pero los soplos abdominales (55% frente a 6%; P<.05) y soplos en el flanco (20% frente a 1%; P<.05) fueron más comunes. Un nivel de potasio <3,4 mEq/L estuvo presente en el 17% de los pacientes fibromusculares en comparación con el 7% de los pacientes con hipertensión esencial (P < 0,05) (9). La prueba ideal debe definir la anatomía de la arteria renal y su importancia funcional, e informar sobre el tamaño de los riñones y el grosor cortical. Las pruebas no invasivas como: cintigrama renal con captopril, ecografía doppler renal, angioTAC y angioRNM con gadolinio se realizan a menudo como estudio de detección. En la actualidad, basado en los significativos avances de las características de los medios de contraste y calidad de las imágenes, se prefiere el angioTAC por la localización de las lesiones, siempre y cuando la función renal lo permita, no se encuentre embarazada y no sea alérgico al iodo (7). Durante el embarazo, se prefiere la angioRNM con gadolinio. Tratamiento de la HTA por DFM de la arteria renal Una vez establecido el diagnóstico de displasia fibromuscular, la actitud terapéutica debe centrarse en controlar o curar la HTA y más raramente en salvar o recuperar la función renal. Aunque es posible controlar la HTA con un tratamiento médico adecuado, la mejor solución consiste en mejorar la perfusión del riñón isquémico. Para ello los mejores resultados se han obtenido mediante angioplastia o reconstrucción quirúrgica. Debido a que la displasia fibromuscular es una enfermedad progresiva y que esta suele afectar a mujeres jóvenes con posibilidad de embarazarse (10); el tratamiento médico con bloqueantes del sistema renina-angiotensina no resulta ser la mejor opción. Por su baja morbilidad y elevado porcentaje de éxito, la angioplastia renal transluminal percutánea, es el tratamiento de elección en los casos de displasia fibromuscular, especialmente los que afectan a la túnica media. Los mejores resultados se han obtenido en los casos de fibroplasia medial, mientras que aquellos casos que afectan a la íntima y a la adventicia suelen ser más difíciles de dilatar, por lo que se suele indicar la reconstrucción quirúrgica. En los casos en los que la angioplastia renal transluminal percutánea resulta exitosa, la mejoría o curación de la hipertensión se logra en un 80%-85% de los pacientes, especialmente en menores de 40 años (11). La necesidad de reconstrucción quirúrgica ha disminuido considerablemente con la instauración de la angioplastia renal transluminal percutánea. No obstante, los mejores resultados a largo plazo se han obtenido con la reconstrucción quirúrgica, la cual ha logrado reducir de manera importante la práctica de nefrectomía parcial o total en el manejo de estos pacientes. Las opciones son: derivación aortorrenal con un injerto de vena safena o de Renal Mesentérica Carótida Extracraneal Vertebral Intracraneal 90 % 34 % 44 % 22 % 36 % Arteria Hombres 74 % 20 % 75 % 34 % 15 % Mujeres 0.03 NS 0.004 NS 0.03 Valor p Tabla 4. Distribución de las lesiones de DFM según género.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYwMjk1