Boletín HCSBA

marzo 2021. Volumen 20 - N ° 79 “habitual”, basado en evidencia nueva, extraída a partir de estudios clínicos bien diseñados y destinadas fundamentalmente a evitar complicaciones secundarias al tratamiento (1) . Existen numerosas complicaciones de la CAD, entre las que destacan la injuria renal aguda y el edema cerebral. Otras complicaciones importantes pero menos frecuentes incluyen trombosis venosas profundas en relación al uso de catéteres venosos centrales, rabdomiolisis, sangrado digestivo, pancreatitis, edema pulmonar agudo y pneumomediastino (8) . La injuria renal aguda se puede presentar en hasta dos tercios de los casos (9,10) . Mientras mayor sea la acidosis y/o el déficit de volumen plasmático, mayor es la probabilidad de desarrollarla, siendo su severidad un marcador pronóstico de salud renal futura y está asociada a peores resultados de memoria de corto plazo y coeficiente intelectual post CAD (11) . La complicación más temida, que se intenta prevenir al estudiar de mejor manera el tratamiento más adecuado, sigue siendo el edema cerebral, cuadro con mortalidad de hasta un 25 % (1) . Tradicionalmente se ha postulado como una consecuencia del indadecuado tratamiento del cuadro, pero esta hipótesis pareciera no ser del todo correcta, pues no siempre tiene estricta relación con factores iatrogénicos como la hiperhidratación, pudiendo presentarse incluso antes del inicio del tratamiento. Por lo mismo, se propone el uso del término DKA cerebral- injury o Injuria cerebral relacionada a la CAD. Su etiología sigue siendo poco clara y se ha postulado que la hipo/hiper perfusión cerebral y la neuroinflamación estarían relacionadas. Por estos riesgos, además de la dificultad en restituir el equilibrio hidroelectrolítico, glicémico y metabólico en general, esta patología debe ser manejada en unidades de pacientes críticos. Novedades respecto al manejo Buscando prevenir la injuria cerebral relacionada a CAD, se ha estudiado el efecto de la cantidad, tiempo y tipo de hidratación. La última evidencia sostiene que la rehidratación debiese realizarse de manera conservadora, con volúmenes y velocidades de infusión no agresivos, a menos que un estado de shock hipovolémico amenace al paciente, y siempre debe preceder a la infusión de insulina. El estudio multicéntrico y randomizado de Kuppermann y cols del 2018 publicado en el NEJM con casi 1.400 niños con CAD, evidenció que no hay diferencias en el estado neurológico agudo y hasta los 6 meses post CAD al realizar un tratamiento con rehidratación con suero fisiológico versus una solución salina al 0,45 %, así como la velocidad de infusión “rápida” versus estándar (reemplazo de la mitad de las pérdidas más volumen de mantención en las primeras 12 horas y la otra mitad más volumen de mantención en las siguiente 24 , o reemplazo de la totalidad de las pérdidas más volumen de mantención en 48 horas, respectivamente) (12) . Respecto al volumen de fluidos a infundir, Bakes y cols demostraron en población de 6 a 13 años que la infusión de volumen “baja” lograría una normalización del pH 2 horas antes que la infusión “alta” (bolo de 10 mL/kg + 1,25 x la tasa de mantención, versus bolo de 20 mL/kg + 1,5 x la tasa de mantención, respectivamente) (13) . Respecto a la dosis de insulina a infundir, se sabe que los niños requieren menores dosis para revertir el estado de CAD, lo que es especialmente 15