Anales Oftalmológicos

ANALES OFTALMOLÓGICOS 81 “Never events” Un nuevo paradigma Tomo VII • Vol. IV • N˚3 • 2018 • Santiago - Chile violación ciertamente consciente de lo indicado por la norma institucional. Es vital por tanto, entrenar y reforzar constantemente al personal médico y paramédico en la importancia del cuidado de las normas y protocolos. 4.- Defensas: están constituidas por filtros protocolizados cuya finalidad última es evitar que la existencia de una falla casual o por quebrantamiento de las normas pueda llevar a alterar el resultado deseado en el receptor final del acto médico. En nuestra experiencia una ficha única que permita contar con la historia del paciente, la biometría, la sugerencia de la potencia del implante para el paciente específico, en una plana resumen única, resultó en nuestro caso muy adecuado. 5.- Mal resultado: se puede producir por accidente o como incidente cuando ha existido una vulneración de las normas de cuidado organizacional, todo resultado no deseado ha de ser estudiado para evitar su repetición futura. MODO DE ACCIÓN Y PLANIFICACIÓN Actualmente medidas para combatir el factor “humano“, en tanta fuente de generación de errores son muy importantes y manuales para enfrentar estas situaciones abundan, sin embargo, hay que tener meridiana claridad respecto a que estos eventos seguirán ocurriendo y que ninguna institución puede afrontar el costo y la cantidad de personal que controles seguidos y consecutivos, dos y tres veces en cada proceso, exigirían en pos de eliminar su aparición, de manera que como en la mayoría de las decisiones el costo que obligan a incurrir debe ser evaluado desde una perspectiva de costo/ efectividad y se debe preferir partir de un adecuado conocimiento local para lograrmedidas que cumplan con este estándar. Por ello, cualquier esfuerzo que se haga debe contemplar una observación del proceso total y evaluar los puntos de fuga posibles y frecuentes, de forma que las barreras sean las más adecuadas y que cumplan además con el criterio de no interferencia con el desarrollo de la actividad normal y que su compromiso en cuanto a tiempo, distraiga el menor tiempo y recurso para mantener una producción que se vea comprometida en lamenor medida, pero con una clara mejoría, en relación a la seguridad ofrecida. Considerando lo anterior, un buen punto de inicio es utilizar los tres pasos del Protocolo Universal de la Joint Commission: verificaciónpreoperatoria (paciente, lateralidad, procedimiento), marcaje del paciente y del ojo a intervenir, además de pausa quirúrgica, ya que algunas veces alguien del equipo ha reparado en el error, pero se ha inhibido de manifestarlo y este espacio lo permitiría. Esta vital funcióndebe ser encargada aunCoordinador de Seguridad quién ha de tener experiencia y conocimientos enel funcionamientode todas las etapas del proceso y luego de un periodo de observación en conjunto con los participantes sea capaz de generar recomendaciones y protocolos adecuados y adaptados para la realidad bajo estudio y vigilancia. Las formas de trabajo varían de forma considerable de un lugar a otro y por ello las pautas generales, de las cuales existen muchas disponibles, solo han de servir como una base de trabajo que debe y tiene que ser adaptada para la forma de trabajo local. Mención apartemerece el hecho que la vigilancia de los “never events”, no tiene relación con la existencia de otras normativas que poseen igual trascendencia en el cuidado de la seguridad del resultado de los procedimientos, como la calibración de los aparatos de medición, el control y cuidado del instrumental y su deterioro, la existencia de equipos de respaldo, el cumplimiento con las buenas prácticas y técnicas quirúrgicas, el uso de insumos de buena calidad, el monitoreo de resultados, la vigilancia epidemiológica, la evaluaciónde complicaciones en caso de ocurrencia y todas las evaluaciones que nos permitan entregar una cirugía con los mejores estándares de calidad y que definitivamente permita llevar los errores a “cero” (8-9) . BIBLIOGRAFÍA 1. Grober ED, Bohnen JM Defining Medical Error. Can J Surg 2005; 48:39-44 2. National Patient Safety Foundation (www.npsf. org/au/) 3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. A Surgical safety check list to reduce morbidity and mortality in a Global population. N Engl J Med 2009; 360: 491-499 4. Behndig A et al. One million cataract surgeries: Swedish National Cataract Register 1992-2009. J Cataract Refract Surg. 2011;37 (8): 1539-1545 5. Institute of Medicine (US) Committee on quality of health care in America. In: Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academies Press; 2000. 6. Simon JW, Ngo Y, Khan S and Strogatz. Surgical confusions in Ophthalmology. Arch Ophthalmol 2007; 125: 1515-1522 7. The Joint Commission Universal Protocol (2009) (www.Jointcommission.org/ patientsafety/universalprotocol/) 8. Jin, G.J.C., Crandall, A.S., and Jones, J.J. Intraocular lens exchange due to incorrect lens power.Ophthalmology. 2007; 114: 417–424 9. Habib M, Mandal K, Bunce CV, Fraser SG. The relation of volume with outcome in phacoemulsification surgery. Br J Ophthalmol. 2004 May;88(5):643–646.