Anales Oftalmológicos

ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. IV • N˚3 • 2018 • Santiago - Chile 75 Esterilización, reciclaje y contención de costos: Repensando soluciones En microcirugía oftalmológica, dada la escasa resistencia del tejido intraocular a las distintas noxas, el cuidado ha de ser con estándares aún mayores, pues requiere diseñar estrategias para disminuir la posibilidad tanto de infección, como de cuadros inflamatorios postoperatorios por contaminación (Síndrome Tóxico de Segmento Anterior, TASS) adquiridos intraoperatoriamente. Si bien en la cirugía de cataratas el riesgo de infección es bajo, sus consecuencias en la función visual pueden ser devastadoras (2) . Hoy en día alrededor del mundo la cirugía de catarata es practicada en forma rutinaria y representa la operación realizada con mayor frecuencia; sus resultados han sido evaluados enmúltiples estudios y sus estándares de seguridad son muy altos, llegando incluso a considerarse como un parámetro de evaluación del desarrollo de las naciones (3) . La catarata sigue siendo la principal causa de pérdida de visión y ceguera tratable en el mundo y por ello los esfuerzos de la OMS para intentar aumentar las tasas de cirugía han sido inmensos, nuestro país ha respondido en formamás que satisfactoria y estudios independientes muestran que desde la entrada en vigencia de la regla con fuerza de ley, la norma GES (Garantías Explicitas en Salud), la frecuencia de cirugías ha aumentado en forma consistente hasta llegar a valores que nos posicionan como uno de los países latinoamericanos con mejores tasas de cirugía por millón de habitantes (4,5) , si bien la ley ha sido acompañada con protocolos que intentan resguardar el acceso, el tiempo de resolución (oportunidad) y calidad, estos han sido gestionados y revisados acorde a plazos concebidos por la Autoridad Sanitaria, dejando fuera algunos aspectos que resultan muy importantes de ser evaluados, discutidos y posiblemente revisados a través de normativas específicas. Elmaterial oftalmológicoes caro y dedifícilmantención dada las características propias en cuanto a la delicadeza del instrumental microquirúrgico y por ello su cuidado y esterilización difícilmente puede ser realizada en servicios generales de esterilización, donde su foco habitual de trabajo involucramateriales de mayor tamaño y resistencia, lo anterior redunda en un daño frecuente de los mismos y obliga a desembolsosconstantesdedineroparasureposición (6) . En el Hospital San Juan De Dios de Santiago, como ejemplo, se produce un daño equivalente a la pérdida por maltrato de un componente de las cajas de catarata a la semana, por otra parte la esterilización centralizada (obligada por norma) genera, por plazos de espera del retorno del material, tener un número muy abultado de cajas para responder a la demanda. Hoy se requiere de una reevaluación de los sistemas de esterilización y cuidado del instrumental principalmente de cataratas que es el quemayor tasa de circulaciónposee, esta preocupaciónes compartida en todo el mundo ya que la situación planteada no es de exclusiva aparición en nuestro medio. En Chile los equipos de esterilización de ciclos cortos (conocidos como Flash) fueron retirados con una normativa del Ministerio de Salud dado el riesgo para la trasmisión de afecciones asociadas a priones. Se consideró que estos equipos no cumplían con estándares de esterilización y se decidió además generar la esterilización en forma centralizada para asegurar calidad (7) , rápidamente han comenzado a surgir dificultades con esta normativa y forma de trabajonosoloentrenosotros, otrasespecialidadeshan sufrido problemas también, ya que sus instrumentos requieren muchas veces condiciones especiales (verbigracia, los equipos de endoscopía), es por esta razón que hemos decidido hacer esta revisión respecto de la información existente en la bibliografía. Cabe mencionar además que la experiencia en otras partes del mundo ha demostrado que la re esterilización de materiales y de consumibles en la cirugía de catarata no altera el pronóstico y resultado de la cirugía, permite disminuir en forma muy importante la creación de gases con efecto invernadero y de basura que ha de ser manejada por los sistemas clínicos de retiro de material. El Servicio Nacional de Salud y otras agencias en nuestro país han firmado acuerdos en relación al respeto del medio ambiente y estas acciones se mueven exactamente en la dirección contraria. Importante ejemplo a ser destacado es el trabajo que realiza la Fundación Aravind en India, la cual ha permitido disminuir a una décima parte la creación de basura y de gases de efecto invernadero como la contención de costos de la cirugía con un plan de manejo y reutilización de insumos (8) . Dado que la oftalmología es la especialidad donde mayor circulación de pacientes existe ya que es la especialidad que realiza el mayor número de cirugías de todas las especialidades de la medicina, es primordial poseer claros protocolos respecto de las pautas de esterilización que den cuenta de elevada seguridad para el paciente, que sea protectora del ambiente y que posea una adecuada relación de costo/efectividad que permitan ser aplicadas. La esterilización utilizada en Oftalmología puede ser circunscrita a dos formas: 1. Esterilización terminal completa de material envuelto, la cual es requerida para el uso de instrumental al día siguiente y ha de resistir su condición de esterilidad por largas horas. 2. Esterilización de ciclos cortos de vapor, la cual es usada y deseable para cirugías secuenciales del mismo día y que no permite al material ser almacenado de un día para otro. Es este segundo grupo de esterilización la cual ha generado la mayor confusión y ha llevado a la suspensión del uso en algunos centros. En los Estados Unidos, uno de los países conmayor número anual de cirugías de catarata, la agencia ASC (Ambulatory Surgery Centers) dictó en el pasado normas de esterilización discutibles desde el punto de vista de la evidencia actual, las que fueron usadas como guía en numerosos países, siendo hoy en día objeto de revisión (9) . LasprincipalesSociedadesCientíficasNorteamericanas se han hecho parte de esta revisión. Destacan las publicaciones de la Sociedad Americana de Cirugía Refractiva y Catarata (ASCRS), lideradas por el Dr. David F Chang (past-president de la ASCRS y líder de opinión indiscutido en cirugía intraocular) para evaluar las prácticas de esterilización y generar nuevos protocolos (10) . Finalmente se crea el OICS (Ophthalmic Instrument Cleaning and Sterilization Task Force), invitando a participar a diferentes agrupaciones, incluyendo a la Academia Americana de Oftalmología, la cual se dio como tarea el crear una guía específica para la limpieza y esterilización del material quirúrgico oftalmológico incluyendo la evaluación de los sistemas de esterilización IUSS (Inmediate Use Steam Sterilizacion). Nota: desde el año 2015 se decide abandonar el uso del término “ciclo corto” a fin de evitar confusiones. Se generó un protocolo de estudio a fin de evaluar la calidad de esterilización que se obtiene con la esterilización de vapor de uso inmediato, para ello se utilizó los equipos de usomás extendido en Estados Unidos (STATIM 2000 y AMSCO Century) utilizando para prueba, diferentesmarcas de piezas demano de facoemulsificadores y puntas de facoemulsificación, por ser elementos con lumen lo que presenta una dificultad adicional por sobre materiales de tipo sólido, estos elementos fueron intencionalmente contaminados y luego de su proceso de esterilización evaluados, encontrándose que la esterilización es adecuada si el material es mantenido dentro del contenedor rígido, retirado húmedo por personal vestido en condiciones de esterilidad de pabellón y con guantes, teniendo el proceso de apertura del casete de esterilización ser efectuado en un periodo menor a los tres minutos desde que se termine el proceso de esterilización, demodo que estos equipos pueden ser utilizados para esterilización entre cirugías secuenciales del mismo día (10) . En Chile la “Norma Técnica sobre esterilización y desinfección de elementos Clínicos” vigente por “resolución Exenta Nº 1665 del 27 de Noviembre del 2001” la que no permite el uso de esterilización de “ciclos cortos” definida como “Flash” para uso en forma rutinaria y sólo la autoriza en casos extremos tales como la imposibilidad de recurrir a esterilización por métodos tradicionales y nunca para elementos implantables, uso urgente de material que no es posible de tener por esterilización tradicional y en el caso de requerir instrumental cuando por horario la central de esterilización se encuentre cerrada. Es por tanto muy limitada la posibilidad de uso que se puede dar en el caso de oftalmología, donde resulta de trascendental importancia poseer sistemas de esterilización que permitan un uso secuencial de instrumental y que a través de ello permita tener un número acotado de cajas quirúrgicas. En las condiciones actuales las cajas quirúrgicas significan un costo inicial elevado, y como comentáramos en líneas precedentes, debido a que se esterilizan en centros generales, por personal no familiarizado con instrumental demicrocirugía, un costo de reposición elevado dado su excesivo deterioro. Un insumo que ha estado en el centro de la discusión es la posibilidad de reutilización de las puntas de facoemulsificación, ello porque un antiguo trabajo mostró daños en ellos luego de un uso repetido, sin embargo, nuevos estudios de carácter experimental que utilizaron imágenes de ultramicroscopia electrónica de barrido nomostraron daño estructural o microfisuras en aquellos reusados (11) . Cuando unimos todas las evidencias, la seguridad de los sistemas de esterilización IUSS (Inmediate Use Steam Sterilizacion), la menor producción de desechos al reutilizar elementos hasta ahora descartables, la menor destrucción y deterioro del material no descartable, logramos además de una disminución sustancial de los costos, contener la huella de carbono de la cirugía oftalmológica. Fig. 3. Guía Clínica GES: Tratamiento Quirúrgico de Cataratas.