Anales Oftalmológicos

49 Necrosis Retinal externa progresiva y otras formas de Retinitis Herpéticas necrotizantes en VIH: A propósito de caso clínico (VEB) han sido reportados ocasionalmente 7 . Se define según la Sociedad Americana de Uveítis según los siguientes criterios clínicos: (1) Uno o más focos de necrosis retinal de bordes discretos localizados en la retina periférica. (2) Rápida progresión de lesiones en la ausencia de tratamiento antiviral. (3) Progresión circunferencial. (4) Evidencia de vasculopatía oclusiva con compromiso arterial. (5) Reacción inflamatoria prominente en cámara anterior y vítrea 7 . El diagnóstico es clínico y no requiere confirmación con exámenes complementarios. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la PCR de muestras obtenidas de humor acuoso o humor vítreo tiene una alta sensibilidad y especificidad para identificar el virus causante de esta enfermedad. Su alta especificidad ha quedado precisada en estudios que demuestran la negatividad de estudios de PCR en muestras intraoculares de pacientes sanos con anticuerpos positivos para virus en sangre 3,7,8 . Al igual que en la retinitis por CMV, la principal complicación es el desprendimiento de retina, el cual ocurre entre un 20% a un 73% de los casos tratados. Su pronóstico visual es malo, con 48% de los ojos afectados con visión menor a 20/200 a los 6 meses del inicio del cuadro 7 . NECROSIS RETINAL EXTERNA PROGRESIVA El PORN ha sido descrito según algunos estudios, como la segunda infección retinal oportunista más frecuente en pacientes SIDA después de la retinitis por CMV, pero es aúnmás devastadora. Se presenta en pacientes severamente inmunocomprometidos, siendo el recuento de CD4 promedio de 21 cel/mm3 2 . El síntoma principal es la diminución de AV unilateral indolente, siendo la media de agudeza visual al momento de consultar 20/30, progresando a NPL a las cuatro semanas en 2/3 de los casos 2 . A diferencia de la necrosis retinal aguda, destaca la nula o escasa inflamación intraocular, habitualmente sino escasas hemorragias y vasculitis en comparación al citomegalovirus. Seobserva opacificaciónmultifocal de las capas profundas de la retina desde el inicio del cuadro, pudiendo iniciarse en cualquier sector de la retina. Evoluciona rápidamente con extensa necrosis retinal y posterior DR regmatógeno 3 . El principal virus causante de esta patología es el VZ, seguido por el virus herpes simplex. Destaca que un 67% de los pacientes presentan antecedente de herpes zoster cutáneo previo al cuadro 2,3,8 . TRATAMIENTO DE LA NECROSIS RETINAL EXTERNA PROGRESIVA El tratamiento sebasaenmanejo conantivirales contra VVZ, con diversos esquemas reportados incluyendo aciclovir, ganciclovir y foscarnet. Cabe destacar que a la fechanoexistenestudiosprospectivos randomizados que hayan determinado el tratamiento óptimo para esta patología y por lo tanto las recomendaciones actuales se basan en reportes de casos, estudios retrospectivos y recomendaciones de expertos. Estudios más recientes han reportado resultados un poco más alentadores que Engstrom et al 2 . asociando la terapia endovenosa a inyecciones intravítreas de ganciclovir o foscarnet. Gore et al 9 en 2012 publicaron un estudio retrospectivo de 39 pacientes (67 ojos). En este estudio, los pacientes fueron tratados con ganciclovir intravítreo 2mg/0,08 cc en un esquema de inducción de 2 inyecciones semanales por 2 semanas, seguidas de inyecciones semanales hasta que no se observaran signos de actividad, para luego mantener 1 inyección cada 2 semanas hasta obtener CD4 > 100 cel/mm3. Con este esquema, se reportó un 51% de DR y 18% de ojos NPL, pero con visión promedio cuenta dedos 9 . Es posible que a la fecha, la mejor evidencia para guiar el tratamiento actual se base en un reporte de la academia americana de oftalmología de ARN publicado en 2017 7 . Si bien es una patología distinta, es parte delmismo espectro de enfermedad y comparten el mismo agente causante principal; el VVZ. Este reporte está basado en una revisión completa de literatura sin restricción de fecha de publicación en las bases de datos PubMed y Cochrane. No se encontraron publicaciones con nivel de evidencia I. En este reporte se encontró que las dos terapias sistémicasmás utilizadas son el aciclovir endovenoso y valaciclovir oral. El aciclovir endovenoso en dosis de 1500/mg/m2/día dividido en 3 dosis por 10 días se asocia a reducción de lesiones a los 4 días, conmenor incidencia de DR y compromiso contralateral. No existen estudios que comparen la eficacia de terapia oral versus endovenosa directamente. Sin embargo, pacientes tratados con valaciclovir 1000 mg cada 8 horas obtienen resultados similares a la terapia endovenosa. Además, estudios de biodisponibilidad han demostrado similitud entre estos esquemas 7 . Por lo tanto, con la evidencia disponible, se puede inferir que ambos son válidos para el tratamiento de ARN. En cuanto a la terapia intravítrea, el uso de foscarnet 2,4 mg/0,1 cc adicionado a terapia sistémica versus terapia sistémica sola, se asocia a reducción de DR de 60% vs 36% 10 . En los estudios publicados, el foscarnet se utiliza en inyecciones cada 3 a 4 días hasta observar quiescencia de la enfermedad 9 . Por último, en cuanto al uso de láser profiláctico para DR no existe por el momento evidencia que se asocie a algún beneficio, tanto para resultado visual como para riesgo de DR. CONCLUSIÓN Las retinitis necrotizantes son un grupo de enfermedades con consecuencias devastadoras para la visión de los pacientes, incluso con tratamiento agresivo. Creemos que es de gran relevancia para el médico oftalmólogo conocer y saber diferenciar estas patologías, especialmente en la actualidad, donde en nuestro país se esta observando una incidencia cada vez mayor de infección por VIH y una preocupante falta de screening adecuado. Es de fundamental importancia el diagnóstico oportuno, el cual es clínico fundamentado en el examen oftalmológico adecuado, para iniciar el tratamiento de manera precoz e intentar salvar la visión de estos pacientes en la mayor medida