29 Sospecha de Glaucoma: ¿Quién es quién? El grosor corneal menor a 550micras se ha asociado a un aumento en la presencia deGlaucoma, siendo un factor de riesgo independiente. Se llegó amencionar en un tiempo la necesidad del ajuste del valor de presión segúnel grosor corneal, peronohay evidencia suficiente que lo justifique1,7,10. La miopía es también un factor de riesgo conocido, principalmente cuando lamagnitud de ésta esmayor a 6 dioptrías; por lo que independientemente del valor dePIO, los pacientes con dicho grado demiopía deben considerarse y evaluarse como sospechosos;más aun considerando que la evaluación del nervio óptico en estos pacientes es difícil por los cambios secundarios a la miopía, como son: disco inclinado, excavaciones amplias y atrofia peripapilar1,4,10,12. Algunas enfermedades sistémicas también se relacionanconmayor riesgodedesarrollarGlaucoma, así, en los casos dehipertensión arterial sedebe tener cuidado con los episodios de hipotensión, que al igual que en los pacientes con fenómenos vasoespásticos, pueden aumentar la progresión o aparición de Glaucomas de tensión normal; la Diabetes por otro lado, ocasiona cambios microvasculares que pueden llevar a daño en la cabeza del nervio óptico, aunque se ha intentado encontrar alguna asociación con la elevación de PIO, no se tiene una relación directa10 ; además un mal control metabólico puede llevar de forma secundaria a la aparición de Glaucoma neovascular1,7,13,14. El uso crónico de corticoides, tópicos o sistémicos, puede llevar a la presencia de hipertensión ocular secundaria; cada individuo presentará una respuesta diferente, siendoun30%- 40%de la poblacióngeneral respondedores a corticoides, siendo especialmente la población pediátrica la más susceptible15. Evaluación Es importante asociar los factores de riesgo para determinar el tipo de cuadro clínico que podemos esperar y dependiendo de cada cuadro, focalizar la evaluación de cada paciente, poniendo especial atención en lo que esperamos encontrar. El estudio del paciente sospechoso de Glaucoma debe empezar con la anamnesis detallada, haciendo hincapié en labúsquedade factores de riesgo, además sedebepreguntar por el uso crónicodemedicamentos recetados y auto prescritos16. El examen clínico minucioso es fundamental, iniciando desde la toma de PIOpara continuar con la evaluación del segmento anterior y posterior (Córnea, Iris, Gonioscopía, Nervio Óptico (NO)). La PIO es algo que no podemos dejar pasar, siempre debemos registrarla, lo más exacto posible; el Gold Standard es la tonometría aplanática de Goldman o en segundo lugar la tonometría de Perkins. Este es uno de los puntos fundamentales que se debe consignar en la historia clínica, en cada consulta1,2,4, además que es el único parámetro modificable que tenemos para controlar el Glaucoma. Sabemos que la PIO promedio estará entre 15 y 16mmHg con una variación aceptable de 3 mm Hg y consideraremos anormal, la PIO sobre 21 mm Hg4. La evaluación corneal debe ser exhaustiva, buscando detenidamente lapresenciadealteracionesquepuedan ser relacionadas a Glaucomas secundarios como la presenciadel husodeKrukembergqueasociaremos a glaucomas pigmentarios, o la presencia de depósitos queráticos que harán referencia a un cuadro uveítico. También es un factor para considerar, la curvatura y grosor, que podrán influir en la medición de PIO 6. La evaluación detenida del Iris y pupila proporcionará gran información sobre posibles causas secundarias que puedan llevar al desarrollo de Glaucoma; deben buscarse zonas de atrofia, presencia de sinequias, rubeosis iridis, secuelas de trauma antiguo, pseudoexfoliación, etc. Es muy importante el registro detallado en cada consultaparahacer unanálisis de la progresióndepatologíasdebasequepuedan llevarnos al desarrollodeGlaucoma, estoporquemuchas veces, la presencia de los elementosmencionados hablará de un cuadro sea asimétrico y en algunos casos, de alta prevalencia y rápida progresión 6. La Gonioscopía debe hacerse en cada consulta, independientementedequese tratedeunpaciente con sospechadeGlaucomaono; esconesteexamenquese clasificael tipodeGlaucoma y nosdará lapautaparael manejo de cada paciente, permitiéndonos elegir entre tratamientos láser, tratamientomédico o quirúrgico. En la gonioscopía debemos realizar indentación con un lente de cuatro espejos, buscando la presencia de sinequias, pigmento, neovascularización angular, signos inflamatorios o signos de trauma antiguo10,17. La evaluación del NO es fundamental, debiendo ser lo más exhaustiva y detallista, consignando las características del anillo neuroretinal, la relación excavación/disco, presenciadehemorragiasen llamas y alteraciones vasculares de forma que podamos hacer un seguimiento consulta a consulta para evaluar la evolución. Esta evaluación debe hacerse, idealmente, bajo dilatación pupilar para tener una buena visión estereoscópica del nervio y detallar de mejor manera los hallazgos4, permitiendo así una mejor evaluación peri papilar buscando posibles alteraciones de fibras nerviosas (signo de Hoyt) con verde aneritra o zonas beta. Estudios Así como la evaluación clínica del paciente debe ser fundamental, esmuy importantecorroborar lasospecha con estudios funcionales y estructurales; como ya se mencionó, el daño glaucomatoso inicia desde cambios moleculares que aumentaránprogresivamente hasta
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