26 La prueba de 4 pasos de Parks Fig.1. Prueba de tres pasos de Parks para paresia de oblicuo superior derecho ocular. Los movimientos verticales de elevación y depresión y losmovimientos torsionales de intorsión y extorsión son llevados a cabo por duplas agonistas demúsculos que, no por coincidencia, tienen acciones secundarias y terciarias que se anulan, así ocurre por ejemplo en la intorsión donde la dupla intorsora recto superior y oblicuo superior actúan sinérgicamente en la intorsión, pero el recto es elevador mientras el oblicuo es depresor, y el recto es aductor mientras el oblicuo es abductor, por lo tanto, el resultado final es solamente intorsión. Además, debemos saber que la inclinación de cabeza activa al sistema vestibular, el que a su vez estimula los núcleos respectivos para coordinar la extorsión de un ojo y la intorsión del otro, para mantener el horizonte alineado, esta coordinación permite exponer a un músculo torsor deficitario, gracias al desbalance que ocurre al no anularse el efecto vertical de su yunta. Lo normal es que en paresias demúsculos cicloverticales las alturas sean incomitantes al principio, sólo después de un buen tiempo estas alturas tienden a la comitancia producto de los secundarismos, entonces especialmente en el contexto de diplopias verticales agudas la prueba de tres pasos suele ser útil. Toda la teoría de la prueba de tres pasos, especialmente lamaniobra de Bielschowsky puede resultar confusa si no lo entendemos con un ejemplo concreto, veamos el ejemplo clásico de paresia de IV nervio derecho: (Fig.1) En una paresia de IV nervio derecho tendremos una hipertropia derecha si fija con ojo izquierdo o bien una hipotropia izquierda si fija con ojo derecho. Primera pregunta: ¿qué ojo está en hipertropia? El derecho, por lo tanto, mantenemos en sospecha sus depresores: Recto inferior derecho, oblicuo superior derecho, ¿qué ojo está en hipotropia? El izquierdo, por lo tanto, mantenemos bajo sospecha sus elevadores: Recto superior izquierdo y oblicuo inferior izquierdo.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYwMjk1