La hipertensión arterial continúa siendo uno de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables en la región, pero su verdadero impacto está subestimado: en Honduras, casi la mitad de las personas que la padecen no lo saben. En esta entrevista, el Dr. Emilio Peralta, médico hondureño especializado en cardiología clínica con enfoque en el manejo de la hipertensión arterial, secretario de la Sociedad Hondureña de Cardiología, quien aborda su práctica profesional más orientada al sector privado, en donde se destaca como cardiólogo en el Hospital Zafiro, repasa la prevalencia y el subregistro de la enfermedad, los factores de riesgo que más inciden en la población centroamericana —desde el alto consumo de sodio hasta el sedentarismo y el estrés psicosocial—, las diferencias entre las guías americanas y europeas y el abordaje terapéutico actual, que privilegia las combinaciones farmacológicas desde el inicio del tratamiento. También aborda un problema crítico para el control de la enfermedad, la baja adherencia terapéutica, y comparte su visión sobre el papel que tecnologías como los relojes inteligentes y los tensiómetros digitales pueden tener en la detección temprana y el empoderamiento del paciente.

¿Cuál es la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en Honduras?

Ante todo, hay que decir que la hipertensión sigue siendo uno de los factores de riesgo modificables más prevalentes para la enfermedad cardiovascular. En general, se estima que entre un 25% y un 30% de la población podría estar padeciéndola.

 Además, existe un fenómeno asociado a esta patología: la alta prevalencia del subregistro. Esto significa que aproximadamente entre el 46% y el 50% de la población hipertensa todavía no sabe que lo es.

Esta situación genera una mayor carga de enfermedad, más complicaciones y mayor presión sobre el sistema de salud, ya que las personas no diagnosticadas pueden ir desarrollando daño orgánico —lesiones en órganos diana— sin saberlo. Con el tiempo, esto implica una mayor inversión de recursos humanos y materiales en el tratamiento y la estabilización de estos pacientes.

Esta carga es especialmente relevante para el desarrollo de enfermedades como el accidente cerebrovascular, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca.

A esto se suma otro fenómeno: el bajo control de la enfermedad, es decir, el escaso alcance de las metas terapéuticas en los pacientes ya diagnosticados. Se estima que solo entre el 20% y el 30% de los hipertensos en tratamiento logran alcanzar sus metas; otros estudios ubican esa cifra entre el 19% y el 21%. Esto es un problema, porque un paciente mal controlado sigue desarrollando lesión orgánica y permite que la enfermedad avance.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo, considerando que en Centroamérica y Latinoamérica existe una alta ingesta de sodio?

Algunos factores de riesgo son modificables y otros están determinados por la edad, la genética u otras condiciones que no podemos cambiar.

La dieta es fundamental: cuando la ingesta de sodio supera lo recomendado, el organismo retiene más líquido, lo que incrementa la volemia —el volumen de sangre circulante— y, con ello, tiende a elevar la presión arterial.

Independientemente del grado de hipertensión, siempre se recomienda una dieta baja en sodio; en general, menos de 5 gramos al día.

Otro factor de riesgo modificable es el estrés psicosocial. El manejo inadecuado del estrés y la ansiedad del día a día puede generar una hiperactividad simpática que hace que el organismo libere más cortisol y más neurotransmisores, lo que incrementa la frecuencia cardíaca, la presión arterial y produce otros efectos en el organismo.

El sedentarismo y la falta de ejercicio físico también influyen. Las guías actuales recomiendan entre 150 y 300 minutos de actividad física a la semana para mantener un grado adecuado de actividad cardiovascular.

Se recomienda que este ejercicio sea principalmente aeróbico, pero también es importante destinar tiempo al entrenamiento de resistencia, ya que favorece la activación muscular y contrarresta la sarcopenia —la pérdida de masa muscular—, otro factor que a la larga genera mayor fragilidad y disminución de las capacidades funcionales.

El sedentarismo y la obesidad —es decir, el aumento de la masa grasa en relación con la masa muscular y ósea— se asocian a un incremento de la inflamación crónica de bajo grado, lo que conocemos como "metainflamación". Esta condición deteriora el equilibrio entre vasoconstricción y vasodilatación, que es precisamente lo que regula la presión arterial.

Todo esto está estrechamente relacionado con enfermedades metabólicas, inflamatorias y cardiovasculares en general.

Otro factor de riesgo modificable, no solo para la hipertensión, sino para las enfermedades cardiovasculares en general, es el tabaquismo, que incrementa el estrés oxidativo y la disfunción endotelial —la alteración de la capa interna de los vasos sanguíneos que regula el equilibrio entre vasoconstricción y vasorrelajación—, con un papel muy importante en la regulación de la presión arterial.

Todos estos factores de riesgo son modificables, y podemos incidir sobre ellos. Hay que recordar que la hipertensión arterial es uno de los principales contribuyentes a la alta carga de enfermedad cardiovascular, y que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de enfermedad y muerte a nivel mundial. Nuestros países de Latinoamérica no son la excepción.

Se estima que, a nivel mundial, cerca de 18 millones de personas fallecen cada año por enfermedades cardiovasculares. De todas las muertes que ocurren anualmente en el mundo, entre el 32% y el 33% corresponden a enfermedades cardiovasculares, y el 80% de esas muertes son prevenibles si se controlan adecuadamente los factores de riesgo, entre ellos la hipertensión arterial.

Dentro de los factores de riesgo relacionados con el estrés, ¿influye este en la hipertensión de bata blanca?

Definitivamente. Este es un tipo de hipertensión que presenta el paciente al llegar al consultorio.

Fuera del ambiente médico, la persona maneja presiones arteriales normales, pero al tener contacto con personal de salud, su nivel de estrés —muchas veces subconsciente— puede elevar de forma transitoria la presión arterial a valores considerablemente altos.

En estos casos, es un diagnóstico que debemos considerar. De hecho, la forma de determinar si un paciente tiene un trastorno hipertensivo de bata blanca o uno persistente es a través de un método diagnóstico que hoy recomendamos prácticamente a todos los pacientes hipertensos: el monitoreo ambulatorio de la presión arterial.

Esta herramienta no solo nos permite diagnosticar trastornos hipertensivos, sino también identificar otros fenómenos, como la hipertensión enmascarada.

El monitoreo ambulatorio también nos ayuda a determinar si el paciente está respondiendo bien al tratamiento y si presenta hipertensión nocturna, un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, con valor pronóstico de complicaciones a mediano y largo plazo.

No existe otra forma de evaluarlo, ya que este monitoreo permite hacer mediciones automáticas cada 30 minutos o cada hora, según cómo se programe, y así conocer el comportamiento del trastorno hipertensivo tanto durante el día como durante la noche.

¿Cuáles son las principales guías que usted utiliza? ¿Existe en Honduras una guía localizada o una adaptación?

La mayoría de los países cuenta con sus propios protocolos, y nuestro sistema de salud también tiene uno, que toma como referencia los grandes documentos de consenso internacional.

Entre estos, los más importantes son las guías americanas y las europeas: grandes consensos internacionales que permiten uniformar los conceptos relacionados con el diagnóstico, el seguimiento y el manejo del paciente hipertenso.

Aunque existen algunas diferencias —por ejemplo, las guías americanas definen la hipertensión con un umbral distinto al de las guías europeas, que aún la consideran a partir de 140/90 mmHg—, las orientaciones generales son bastante similares. En cuanto a las recomendaciones farmacológicas, no farmacológicas y de manejo diagnóstico, prácticamente no hay discrepancias, ya que ambas se basan en medidas no farmacológicas, estilos de vida saludables y la implementación de tratamiento cuando el paciente presenta valores de presión arterial consistentemente elevados.

Además, incluso cuando el paciente todavía no tiene un diagnóstico de hipertensión arterial, pero ya presenta otras lesiones de órgano diana —no necesariamente ocasionadas por la hipertensión—, puede beneficiarse de terapias antihipertensivas en dosis mínimas. Es el caso, por ejemplo, de pacientes diabéticos o con enfermedad renal que, aunque no sean formalmente hipertensos, pueden beneficiarse de los efectos de cardioprotección o renoprotección que ofrecen algunos grupos farmacológicos.

¿Cómo aborda el manejo de la hipertensión en un paciente con síndrome metabólico o diabetes tipo 2 concomitantes, considerando el beneficio nefroprotector de algunos fármacos?

Las guías son bastante enfáticas en que la gran mayoría de los pacientes van a requerir terapia dual una vez que se decide iniciar tratamiento. Esto significa que necesitarán combinaciones de fármacos desde el inicio, porque la hipertensión no tiene un único mecanismo fisiopatológico.

Existen varios mecanismos que pueden llevar a un paciente a desarrollar hipertensión, y utilizar dos medicamentos desde el inicio en la mayoría de los pacientes garantiza abordar el problema desde diferentes frentes.

Por eso, las guías recomiendan como primera opción terapéutica, en la mayoría de los casos, fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina. Aquí contamos con dos grupos farmacológicos emparentados: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), conocidos habitualmente como "priles", y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). Se puede utilizar cualquiera de los dos —nunca ambos al mismo tiempo en un mismo paciente—, dependiendo de las características de cada caso.

Estos fármacos actúan sobre un sistema que en muchos pacientes hipertensos está sobreactivado, logrando lo que llamamos modulación neurohumoral. Sin embargo, como mencioné, en la mayoría de los pacientes no basta con un solo medicamento, sino que se requieren combinaciones.

Los otros grupos farmacológicos que se pueden combinar con los IECA o ARA II son los diuréticos tiazídicos o similares —como la hidroclorotiazida, la indapamida o la clortalidona—, cuyo objetivo principal es reducir la volemia incrementada en el paciente hipertenso con retención hidrosalina.

Esta combinación —IECA o ARA II con diurético— puede ser una muy buena opción para iniciar el tratamiento en la mayoría de los pacientes. Otros pacientes, en cambio, pueden beneficiarse de la combinación con calcioantagonistas, como el amlodipino, que actúan relajando la musculatura del vaso sanguíneo, favoreciendo su vasodilatación y, con ello, el descenso de la presión arterial.

De esta forma, abordamos el problema de la hipertensión desde diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Aún persisten algunas indicaciones para la monoterapia, es decir, el uso de una sola clase terapéutica, reservada para ciertos grupos de pacientes. Uno de ellos son los adultos mayores, muy susceptibles a los efectos de los fármacos antihipertensivos y expuestos a trastornos como la hipotensión ortostática o los mareos. Al tratarse de pacientes frágiles, las combinaciones duales o triples pueden resultar muy intensas al inicio, por lo que se recomienda comenzar con monoterapia e ir escalando si es necesario, para reducir el riesgo de mareos, ortostatismo o síncope.

En este grupo de pacientes, un episodio de mareo o síncope puede favorecer caídas, fracturas o traumatismos craneales, complicando aún más su condición. Por eso se requiere mayor cautela.

Algo similar ocurre con los pacientes en hipertensión grado 1 que, además, presentan bajo riesgo cardiovascular. En este grupo también se puede iniciar con monoterapia, escalando la dosis o combinando fármacos según las necesidades.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes se benefician desde el inicio de terapias duales. Si estas no logran controlar la presión a dosis plenas, se escala a terapia triple, combinando los tres grupos farmacológicos mencionados. Y si aun con la triple terapia a dosis máxima el paciente persiste hipertenso, hablamos de hipertensión resistente, un grupo que puede beneficiarse de clases farmacológicas adicionales, como los antialdosterónicos o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides —entre ellos, la espironolactona, que puede tener un papel muy importante en estos casos.

Afortunadamente, contamos con un arsenal terapéutico muy variado que se ajusta a las diferentes necesidades y características de cada paciente. Y aunque estos grupos farmacológicos ya están bien documentados, el desarrollo de nuevas líneas terapéuticas continúa, lo que en los próximos años permitirá disponer de tratamientos dirigidos específicamente a la hipertensión resistente o a mecanismos fisiopatológicos que aún no han sido identificados o tratados. El futuro del tratamiento de la hipertensión es bastante prometedor.

En pacientes con comorbilidades como diabetes o enfermedad renal crónica, existen fármacos dentro de estos grupos terapéuticos que ofrecen beneficios nefroprotectores o metabólicos, ayudando a retrasar la progresión de la enfermedad renal o metabólica, además de controlar adecuadamente la hipertensión. Con esto, buscamos reducir la progresión de la enfermedad cardiovascular.

Contamos, entonces, con muchas opciones terapéuticas que nos permiten dar seguimiento al paciente y favorecer un buen control de su enfermedad. De lo contrario, el paciente irá desarrollando daño orgánico de forma paulatina. El problema de la hipertensión es que, en la gran mayoría de los casos, cursa de forma asintomática. Es frecuente ver en consulta pacientes con presiones sistólicas de 200 mmHg que ya están acostumbrados a manejar esas cifras elevadas, sin presentar síntomas específicos.

Por eso cuesta que el paciente entienda que debe mantener su presión arterial en los límites adecuados: al no sentir malestar, les resulta difícil creer que tienen un problema de salud.

Es una enfermedad silente, y de ahí también el abandono del tratamiento. ¿Cómo lograr que el paciente tenga adherencia?

Ese es uno de los problemas más importantes en la actualidad. En general, en las enfermedades cardiovasculares existe una alta prevalencia de falta de adherencia al tratamiento: se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes abandona parte de su tratamiento —no necesariamente todos sus medicamentos— durante los primeros 12 meses. Es decir, al cumplirse un año de haber iniciado el tratamiento, podemos encontrarnos con hasta un 50% de falta de adherencia.

Por esta razón, las guías actuales se enfocan también en el uso de terapias duales o triples en una sola formulación, no solo porque abordan el problema desde diferentes vías fisiopatológicas, sino porque además contribuyen a mejorar la adherencia terapéutica. De hecho, la falta de adherencia se considera en sí misma un factor de riesgo cardiovascular, ya que permite que la enfermedad continúe avanzando.

¿Qué perspectivas tiene de cara al futuro, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la hipertensión, considerando, por ejemplo, el uso de relojes inteligentes? 

Cada vez avanzamos más en terapias y dispositivos que nos ayudan a empoderarnos con un mayor conocimiento sobre nuestro estado de salud.

Actualmente, tecnologías como los relojes inteligentes permiten detectar algunas anomalías del ritmo cardíaco, relevantes también para las enfermedades cardiovasculares. Con el tiempo, y gracias al uso extendido de las redes sociales, se está difundiendo cada vez más el conocimiento sobre estas enfermedades y los cuidados necesarios para prevenirlas.

Cada vez surgen más dispositivos de uso doméstico, como los esfigmomanómetros digitales, que permiten no solo medir la presión arterial, sino también monitorear el pulso y el ritmo cardíaco, generando alertas que ayudan al paciente a decidir cuándo acudir con prontitud a un servicio de salud.

Estas tecnologías, cada vez más accesibles y amigables, permiten contrarrestar el subregistro de la hipertensión arterial. Lo que buscamos es que las personas sean conscientes de que puede existir un problema incluso sin presentar síntomas, y que exista más conocimiento y oportunidad de acudir a tiempo para tratar la hipertensión.

 En definitiva, buscamos difundir el conocimiento para que las personas se empoderen de sus propios números: que conozcan cómo está su presión arterial, pero también que se realicen exámenes de forma rutinaria y sepan cómo están sus niveles de glicemia, colesterol y triglicéridos, así como su función renal.

Es importante que cada persona conozca sus métricas y signos vitales —incluyendo su pulso y su saturación de oxígeno—, ya que esto nos permite identificar enfermedades de forma temprana y dar tratamiento oportuno.

Si tuviera que resumir un mensaje clave para sus colegas médicos sobre el manejo de la hipertensión arterial, considerando la evidencia más reciente y los cambios en las guías de los últimos meses, ¿cuál sería?

Día a día surge evidencia muy relevante que nos permite ser más agresivos en el tratamiento de la hipertensión arterial y comenzar de forma más temprana. No es necesario esperar a que un paciente llegue a hipertensión grado 2 o grado 3 para iniciar tratamiento.

Podemos iniciar medidas no farmacológicas incluso cuando el paciente presenta presiones arteriales elevadas sin llegar todavía a ser hipertenso —lo que antes conocíamos como "prehipertensión"—. Es necesario identificar a las personas que se encuentran en esta zona gris: aún no son hipertensas, pero tienen factores de riesgo.

Hay que recordar que la hipertensión no es solo un número. Detrás de ella hay enfermedad inflamatoria y, muchas veces, lesión de órganos que puede cursar de forma subclínica. Por eso es necesario monitorear y estudiar al paciente, buscar siempre causas secundarias de hipertensión —ya que no todos los pacientes son hipertensos esenciales— e investigar si existe lesión orgánica, subclínica o clínica.

Finalmente, es fundamental tratar la hipertensión arterial desde un enfoque integral. Los fármacos son una herramienta muy importante, pero las primeras indicaciones deben enfocarse en el cambio del estilo de vida: una dieta saludable, la práctica de actividad física, una menor carga de estrés psicosocial y la educación del paciente, para que se empodere de su enfermedad y se convierta en un agente activo en el adecuado control de su hipertensión arterial.