En Panamá, más de 100,000 personas viven con insuficiencia cardíaca, una condición cuyas dos causas principales —la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica— siguen sin ser controladas a tiempo desde la atención primaria. En esta entrevista, el cardiólogo Liberato González, especialista en falla cardíaca y coordinador de una clínica dedicada a esta patología, explica por qué la desconexión entre el primer y el tercer nivel de atención es la principal falla del sistema de salud, y cómo proyectos como las clínicas satélites de insuficiencia cardíaca —apoyadas en telemedicina— buscan cerrar esa brecha, sobre todo en el interior del país.

El especialista repasa también los avances terapéuticos de la última década, que han transformado el pronóstico de los pacientes con falla cardíaca, la importancia de la adherencia al tratamiento y de las terapias combinadas fijas, y el papel que jugará la inteligencia artificial en la detección temprana de descompensaciones.

- ¿Cuál es la mayor falla que comete el sistema de salud en los barrios y las comunidades, que impide frenar a tiempo las enfermedades cardiovasculares?

Mantener un enlace directo entre la atención primaria y el tercer nivel de salud nos permite encontrar el origen del problema. Un sistema que no logra identificar una conducta o un comportamiento perjudicial, que no logra identificar enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia, y que no logra controlarlas, termina fallando. También en identificar el daño a órganos blancos como el corazón, el cerebro o el riñón. Ese es, básicamente, el origen de que cardiología —o el tercer nivel— encuentre cada día un mayor volumen de pacientes.

Es una masa crítica que nos preocupa, porque muchas veces encontramos pacientes de entre 40 y 50 años, o incluso más jóvenes, ya con el impacto de las enfermedades cardiovasculares. El problema es que la mayoría de las iniciativas para frenar el avance de las enfermedades no transmisibles —donde obviamente hay que darle relevancia a la enfermedad cardiovascular— no logran unir la atención primaria con el tercer nivel.

Eso es justamente lo que estamos tratando de cambiar en Panamá, donde estamos desarrollando proyectos que enlazan estos dos niveles de atención y que se enfocan en las principales morbilidades del paciente con enfermedad cardiovascular: la hipertensión arterial, la diabetes y la dislipidemia.

La creación de clínicas especializadas será el futuro de las regiones latinoamericanas. Puedo hablar del caso de Panamá, donde estamos llevando a cabo este proyecto a través de telemedicina: mediante la creación de estas instituciones, damos apoyo a la atención primaria para el manejo de la hipertensión arterial, para el manejo de estas enfermedades con el proyecto de las clínicas cardiometabólicas.

Un punto importante es que no basta con contar con el recurso humano; también se necesita la herramienta farmacoterapéutica. Ahí es donde entra el rol de las compañías farmacéuticas, cuya responsabilidad es darnos las herramientas necesarias para hacerle frente a este grupo de enfermedades.

- Se estima que en Panamá hay más de 100.000 personas con insuficiencia cardíaca. Como coordinador de la clínica de esta patología, ¿por qué cree que la población sigue ignorando la gravedad de esta condición?

En Panamá, las dos etiologías más importantes que llevan a estos más de 100.000 panameños a sufrir de falla cardíaca son la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica.

Por eso es fundamental crear una iniciativa que, desde la atención primaria, resalte la importancia del control de la falla cardíaca a través de un enlace. En ese sentido, quiero destacar la creación de un proyecto llamado "Clínicas Satélites de Insuficiencia Cardíaca".

¿En qué consiste este proyecto?

Luego del egreso, o de la primera hospitalización, la iniciativa permite que el paciente sea atendido en la atención primaria durante el período más crítico y vulnerable, que son los primeros 30 días posteriores al egreso.

Al ser captados, podemos titular la medicación e identificar los factores de riesgo que pueden descompensar al paciente, ya sea un proceso respiratorio o la falta de apego al tratamiento. Cuando estos pacientes llegan finalmente a la unidad de falla cardíaca, ya están controlados, han desarrollado disciplina en su tratamiento, y evitamos así una nueva hospitalización.

El futuro del manejo de la insuficiencia cardíaca a través de clínicas especializadas tiene que apoyarse, necesariamente, en la atención primaria. Somos muy pocos cardiólogos para el gran volumen de pacientes con insuficiencia cardíaca, así que los programas integrados que estamos llevando a cabo pueden ser una buena solución.

- ¿Cuáles son los signos clínicos que indican que un paciente está entrando en descompensación?

Un punto medular en la insuficiencia cardíaca es entrenar al paciente para identificar los datos tempranos de descompensación. Él conoce su tolerancia al ejercicio y puede identificar la retención de líquido en su cuerpo. Cuando ya está comprometida su clase funcional, con mucha disnea, falta de aire y retención de líquido, evidentemente busca atención.

Parte del entrenamiento en nuestra clínica de insuficiencia cardíaca consiste en educar no solo al paciente, sino también a su cuidador, para identificar estos datos tempranos de descompensación.

- ¿Cómo ha cambiado el pronóstico en la última década gracias a los nuevos tratamientos?

Muchísimo. Antes hablábamos de una expectativa a cinco años para nuestros pacientes con falla cardíaca, con una mortalidad superior al 50%. Pero con la llegada de los nuevos medicamentos, que impactan directamente los puntos duros —reducción de mortalidad, mejoría de la clase funcional, reducción de hospitalizaciones y mejoría en la calidad de vida—, el escenario de la falla cardíaca ha cambiado por completo.

Esto no ocurre solo con la falla cardíaca de fracción de eyección reducida, que es donde tenemos más volumen de investigación, sino también con la de fracción preservada, un terreno que antes era desconocido para nosotros. Ahora contamos con evidencia clínica sólida para prescribir con confianza también en esta presentación de la insuficiencia cardíaca. Por eso creo que el futuro de la falla cardíaca es prometedor.

Hemos cambiado el escenario: antes, el paciente diagnosticado con falla cardíaca terminaba en una larga lista de personas pensionadas o retiradas del sistema laboral. Ahora, con la llegada de la rehabilitación cardíaca como el quinto pilar del tratamiento —junto a la evidencia sólida de los betabloqueadores, los antagonistas del receptor de aldosterona, los inhibidores del SGLT2 y el grupo ARNI con sacubitrilo-valsartán—, el panorama es distinto. La rehabilitación cardíaca ha sido determinante para mejorar la evolución de nuestros pacientes, y hoy esa persona con falla cardíaca puede regresar a su trabajo.

Una vez que llevamos a cabo la estratificación del riesgo y establecemos los objetivos de recuperación, adecuamos al paciente a su entorno laboral, y ese paciente vuelve a ser productivo para el sistema de salud. Todo esto lo logramos gracias a los grandes beneficios de los medicamentos y de la rehabilitación cardíaca.

- ¿Y la adherencia al tratamiento? ¿Cuán importante es para evitar las hospitalizaciones, por ejemplo?

Sumamente importante. Uno de los objetivos clave en las clínicas de falla cardíaca es asegurar la titulación del medicamento, el cumplimiento y la adherencia. Y el secreto —no solo en la falla cardíaca, sino en todas las enfermedades— es la terapia combinada fija, que nos asegura el cumplimiento del tratamiento y nos permite alcanzar esa meta que tanto perseguimos los cardiólogos: disminuir la mortalidad y mejorar la clase funcional. Porque si el paciente no se toma la pastilla, no logramos nada.

Por eso, las estrategias basadas en medicamentos de terapia combinada fija son las que realmente aseguran el cumplimiento de las dosis máximas toleradas respaldadas por evidencia en los estudios clínicos, y con ello, los puntos duros que tanto nos enorgullecen a los especialistas en medicina cardiorrenal. Definitivamente, la clave está en la terapia combinada fija, y en el futuro, en la polipíldora: una o dos pastillas para todas las comorbilidades que presentan los pacientes con falla cardíaca. Ese es el futuro.

- La importancia de las comorbilidades, entonces.

Totalmente. Antes se hablaba de ellas como objetivos secundarios, pero creo que hoy hay que abordar la falla cardíaca desde todos sus aspectos, incluyendo las comorbilidades que impactan de una u otra manera en el desarrollo de las descompensaciones: la anemia, la anemia con deficiencia de hierro o solo la deficiencia de hierro, las enfermedades tiroideas, el mal control de la hipertensión. Todas estas comorbilidades que se presentan en el paciente con falla cardíaca ya no son objetivos secundarios; forman parte de los objetivos centrales a la hora de abordar de manera integral.

- Usted ha participado en estudios globales. ¿Qué descubrimientos de estos ensayos clínicos se aplican en la práctica?

Tenemos experiencia en el Heart Failure Report, un estudio sobre la carga de la enfermedad, y en el estudio PARADIGM, que demostró la gran importancia del grupo ARNI como herramienta terapéutica, con reducción de mortalidad, de hospitalizaciones y mejoría de la clase funcional en nuestros pacientes.

¿Qué nos muestran los estudios clínicos? Que un paciente con un seguimiento estricto y una terapéutica adecuada sí puede cambiar la evolución de su enfermedad. Logramos que ese paciente se controle, mejore su estilo de vida y su calidad de vida. Porque para nosotros, los clínicos e investigadores, el objetivo es cumplir los puntos duros: reducción de mortalidad y mejoría de la clase funcional, conceptos que, al paciente, en realidad, no le dicen mucho.

A él lo que le interesa es que su calidad de vida mejore: sentirse bien, poder trabajar y estar lo más cerca posible del 100% de su normalidad. Eso es lo que finalmente nos demuestran los estudios clínicos: que, con la evidencia sólida de una molécula, respaldada por todos estos ensayos, podemos cambiar la historia de nuestros pacientes.

- Doctor, hacia el interior del país las condiciones son distintas. ¿Cuáles son las disparidades críticas que usted ve en el sistema actualmente?

Esto no ocurre solo en Panamá; lamentablemente, pasa en toda Latinoamérica: el manejo de las enfermedades cardiovasculares sigue centralizado. Por más médicos especialistas que enviemos al interior, el manejo definitivo continúa concentrado en la capital.

Por eso hay que crear proyectos que enlacen las unidades ejecutoras del interior con los centros de mayor capacidad de respuesta en la ciudad, donde se puede dar el manejo definitivo de estas enfermedades, que en muchos casos requiere la implantación de dispositivos.

El proyecto de las clínicas satélites de insuficiencia cardíaca es un primer paso en esa dirección. No solo se instalarán en un nivel secundario dentro de la ciudad, sino que, a futuro, buscamos crear unidades satélites de estas clínicas en la atención primaria del interior, ya que no contamos con el equipo ni el recurso humano necesario para atender a todos los pacientes con falla cardíaca. Por eso tenemos que apoyarnos en la tecnología y la telemedicina, para establecer ese enlace sin necesidad de que el paciente viaje hasta la ciudad.

- ¿Cómo ve el futuro de los pacientes con falla cardíaca?

A corto plazo, vamos a fortalecer estos enlaces a través de la telemedicina. A crear proyectos donde el equipo de atención primaria de las policlínicas y de las unidades ejecutoras del interior tenga un enlace directo con el especialista en falla cardíaca aquí en la ciudad de Panamá.

A largo plazo, el futuro está en la inteligencia artificial, que nos permitirá detectar a tiempo a los pacientes que pueden desarrollar una descompensación por falla cardíaca. Creo que el futuro es prometedor, porque con estas herramientas podremos evitar aún más hospitalizaciones innecesarias por insuficiencia cardíaca.

Por Carolina Julio