Siempre que ocurren epidemias de cólera, la salud pública mundial se potencia. Se proponen y promueven reuniones de expertos, se revisan directrices para el control y se reeditan o modifican las intervenciones. Esto viene sucediendo desde que apareció en América Latina en 1991, pero también a raíz del genocidio de Ruanda y la consiguiente crisis de refugiados en Zaire (ahora República Democrática del Congo) en 1994, en Zimbabwe en 2008, y en octubre 2010, y al inicio de la epidemia en Haití (véase el artículo de Barzilay y colaboradores). Pero incluso cuando el tema no es noticia, el cólera se produce regularmente en el mundo en desarrollo, y el número anual de casos notificados a la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha aumentado en los últimos años a más de medio millón y 7816 muertes relacionadas en 2011 (véase el mapa). Estos números reportados subestiman la real carga global del cólera: la OMS estima en 3 a 5 millones de casos y 100.000 a 200.000 muertes producidas anualmente.
Los últimos avances en el control del cólera tienen relación con el uso de agentes antibióticos administrados a pacientes con deshidratación moderada, así como a aquellos con deshidratación grave (siempre en conjunto con la rehidratación oral o parenteral agresiva), con el tratamiento en base al zinc, y la utilización de un método mejorado de dos dosis de la vacuna oral. La vacuna se ha administrado con éxito en los ensayos piloto en una serie de lugares donde la condición es endémica y, en 2012, durante la epidemia en Haití y Guinea. La OMS acordó recientemente establecer una reserva de vacunas para su aplicación de emergencia con tal estimular una mayor producción a menor costo. Estos desarrollos son bienvenidos, lo que se suma al arsenal anticolérico, pero los profesionales de salud pública saben que no se aborda el problema de fondo.
Países que informaron de cólera en 2011. Los datos provienen del Grupo mundial de lucha contra el cólera, Organización Mundial de la Salud.
La mejor intervención para el control a largo plazo del cólera y, de hecho, para el control de la gran mayoría de enfermedades diarreicas, es la estrategia que eliminó la epidemia en los Estados Unidos y el norte de Europa, mucho antes que la aparición de cualquiera de los antibióticos comercializados o vacunas existentes. El desarrollo y mantenimiento de sistemas de tratamiento de aguas y líquidos residuales asegura el acceso al agua potable, así como la eliminación segura de los fluidos residuales, permite mantenerlos fuera del agua limpia, de los alimentos y del medio ambiente. La estrategia no sólo eliminó la enfermedad, sino que también redujo drásticamente la mortalidad relacionada con enfermedades diarreicas.
Existe cierto progreso. A nivel mundial, la proporción de personas que carecen de acceso sostenible al agua potable ya se ha reducido en más de la mitad desde 1990, la iniciativa de Naciones Unidas denominada Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 7, se logró antes de la fecha límite de 2015. Sin embargo, este éxito ha sido desigual y no equitativo. Sólo el 63% de las personas que viven en países subdesarrollados tienen acceso a fuentes de agua mejoradas. En África, donde este ODM no se ha cumplido, la proporción es del 61%. Para la eliminación de aguas residuales (o saneamiento), la imagen ni siquiera está clara: al ritmo actual de progreso, los ODM no se alcanzarán hasta 2026, y 2,5 millones de personas todavía viven sin servicios de saneamiento óptimos. De hecho, sorprendentemente, el 15% de la población mundial, es decir, más de mil millones de personas, no tienen instalaciones sépticas adecauadas, realizando sus necesidades en áreas abiertas.
Garantizar agua segura y el saneamiento es una difícil meta. Los problemas tecnológicos son múltiples, la rápida urbanización y las megaciudades están superando el acceso de agua municipal, la que no puede mantenerse al día con las demandas de construcción y mantenimiento. En las zonas rurales, el tratamiento del agua con puntos de acceso y puntos de uso, incluyendo soluciones químicas y desinfección solar, y el almacenamiento de agua potable en el hogar, deberá ser desarrollado como una medida transitoria hacia la provisión de acceso a fuentes de agua potable. Los costes de mejora y conservación de la infraestructura con el fin de alcanzar los ODM pueden ser desalentadores, en función de las tecnologías utilizadas, algunas estimaciones calculan estos costes en más de $ 50 mil millones dólares por año. Para justificar tales gastos, se necesitan análisis de coste-utilidad basados en la disponibilidad de mejores datos, y no sólo aquellos que están fácilmente disponibles. Estos cálculos deberían tomar en cuenta los beneficios directos de la reducción de las enfermedades diarreicas y de la mortalidad, y también de otros beneficios, como la nutrición de los niños y tener menores tasas de infección por helmintos, hepatitis y de otras enfermedades transmitidas por la ruta fecal-oral.
Son críticas las responsabilidades personales y de la comunidad. Enfoques individuales, familiares y comunitarios para el acceso y uso adecuado de las fuentes de agua seguras e instalaciones mejoradas de saneamiento, dependerán de un cambio de comportamiento eficaz y de estrategias de comunicación. En algunos lugares, las arraigadas prácticas culturales y la falta de educación pueden ser importantes impedimentos. La voluntad política de las organizaciones internacionales, regionales, nacionales, y de las autoridades locales, tendrán que ser desarrolladas, ejercidas y mantenidas. No hay una solución rápida para mejorar el agua y el saneamiento y, lograr la equidad será un camino largo y difícil, pero los resultados humanos, económicos y sociales sin duda justifican la inversión y el esfuerzo.
Los desafíos y limitaciones tecnológicas, los costos y la falta de educación y de voluntad política, deben ser vistos no como barreras absolutas para avanzar, sino más bien como problemas a resolver. Objeciones similares se han planteado cuando se han propuesto programas audaces, por ejemplo, en lo que respecta a la ampliación del acceso al tratamiento antirretroviral a personas pobres de países en desarrollo. Ese esfuerzo, aunque todavía no se ha completado correctamente, ofrece un modelo para la provisión de agua potable y el óptimo saneamiento. El imperativo ético de tratar a los individuos enfermos y marginados con medicamentos disponibles, no es tan diferente de la necesidad imperiosa de ofrecer a todas las personas agua potable, alcantarillado y alimentación que no estén contaminados con heces humanas. Por el momento, disponibles sólo para algunos.
Nada de lo planteado aquí ha no se ha dicho antes, a menudo con mayor longitud y profundidad. Pero vale la pena repetir el mensaje, con frecuencia e insistencia. El cólera, con la terrible pérdida de vidas que puede causar y el pánico en las poblaciones afectadas, es tanto un síntoma como una enfermedad. Es un síntoma de la insuficiencia de las inversiones en el desarrollo de la comunidad mundial en asegurar el acceso al agua potable y a los servicios de saneamiento. Debido a que la transmisión fecal-oral es el principal medio por el cual las personas contraen el cólera, la frecuencia de casos en el siglo 21 refleja el hecho indiscutible que el estado actual de desarrollo deja más de mil millones de pobres y gente marginada con riesgo de ingerir heces con la comida y el agua. Siempre y cuando ese sea el caso, es difícil estar satisfecho, a pesar de los éxitos logrados, con el estado de la salud pública en los países en vías de desarrollo.
